○ 公的機関においても、次の機関において苦情申出等ができます。 横浜市戸塚区 福祉保健サービス課 市町村介護保険相談窓口 同 瀬谷区 同 045‐367‐5714 同 泉区 同 045‐800‐2436 同 栄区 同 045‐896‐1092 同 港南区 同 045‐847‐8433 同 同 045‐224‐8155 同 保土ヶ谷区 同 045‐334‐6311 同 西区 同 045‐320‐8434 同 南区 同 045‐743‐8202 中区 神奈川県国民健康保険団 所在地 電話番号 体連合会（国保連） ８ 045‐866‐8452 横浜市西区楠町２７番地１ 045‐329‐3400 当社の概要 名称・法人種別 社会福祉事業 豊笑会 代表者名 理事長 本社所在地・電話 神奈川県横浜市泉区弥生台55−62 西村 英二 第一種社会福祉事業 特別養護老人ホームの経営 第二種社会福祉事業 認知症対応型老人共同生活援助事業の経営 業務の概要 老人デイサービス事業の経営 老人短期入所事業の経営 老人居宅介護等事業の経営 小規模多機能型居宅介護事業の経営 事業所数 ５ 【 説明確認欄 】 平成２０年 月 日 サービス契約の締結に当たり、上記により重要事項を説明しました。 事業者 所在地 神奈川県横浜市戸塚区戸塚町3993番地１ 事業者名 ヒルズ訪問介護ステーション 説明者 (印) サービス契約の締結に当たり、上記のとおり説明を受けました。 利用者 住 所 氏 名 (印) 代理人又は立会人 住 所 氏 名 (印) 重要事項説明書 １ 事業所の概要 事 業 所 名 ヒルズ訪問介護ステーション 所 神奈川県横浜市戸塚区戸塚町3993番地1 在 地 提供可能サービス 及び 介護保険事業所番号 ①介護予防訪問介護 号 ②介護予防訪問入浴介護 号 ③介護予防訪問看護 号 ④介護予防訪問リハビリテーション 号 ⑤介護予防居宅療養管理指導 号 ⑥介護予防通所リハビリテーション 号 ⑦介護予防短期入所生活介護 号 ⑧介護予防短期入所療養介護 号 ⑨介護予防福祉用具貸与 号 ⑩特定介護予防福祉用具販売 号 号 号 ⑪介護予防通所介護 ⑫介護予防特定施設入所者生活介護 サービス種類 ①介護予防訪問介護 氏 名 三枝 敏一 連絡先 045‐881‐8251 ②介護予防訪問入浴介護 管理者及び連絡先 ③介護予防訪問看護 ④介護予防訪問リハビリテーション ⑤介護予防居宅療養管理指導 ⑥介護予防通所リハビリテーション ⑦介護予防短期入所生活介護 ⑧介護予防短期入所療養介護 ⑨介護予防福祉用具貸与 ⑩特定介護予防福祉用具販売 ⑪介護予防通所介護 ⑫介護予防特定施設入所者生活介護 ① 介護予防訪問介護 戸塚区、栄区、泉区、瀬谷区、港南区 中区、保土ヶ谷区、西区、南区 ②介護予防訪問入浴介護 サービス提供地域 ③介護予防訪問看護 ④介護予防訪問リハビリテーション ⑤介護予防居宅療養管理指導 ⑥介護予防通所リハビリテーション ⑦介護予防短期入所生活介護 ⑧介護予防短期入所療養介護 ⑨介護予防福祉用具貸与 ⑩特定介護予防福祉用具販売 ⑪介護予防通所介護 ⑫介護予防特定施設入所者生活介護 ２ 事業所の職員体制等 職 種 管理者 従事するサービス種類、業務 人 介護予防訪問介護 １名 介護支援専門員 サービス提供責任者 員 名 （常勤 介護予防訪問介護 名、非常勤 名） ２名 （常勤 ２名、非常勤 名） サービス担当職員 名 （常勤 名、非常勤 名） 事務担当職員 名 （常勤 名、非常勤 名） 理学療法士 名 （常勤 名、非常勤 名） サ 作業療法士 名 （常勤 名、非常勤 名） ｜ 看護婦 名 （常勤 名、非常勤 名） ビ 社会福祉士 名 （常勤 名、非常勤 名） ス 介護福祉士 名 （常勤 名、非常勤 名） 提 ホームヘルパー１級 名 （常勤 名、非常勤 名） 供 ホームヘルパー２級 者 介護予防訪問介護 ２３名 （常勤 名、非常勤２３名） ホームヘルパー３級 名 （常勤 名、非常勤 名） その他 名 （常勤 名、非常勤 名） ３ 営業時間 サービス種類 ①介護予防訪問介護 平 日 土曜日 8：30∼ 17：30 休祭日 ： ∼ ： ： ∼ ： ②介護予防訪問入浴介護 ： ∼ ： ： ∼ ： ： ∼ ： ③介護予防訪問看護 ： ∼ ： ： ∼ ： ： ∼ ： ④介護予防訪問リハビリテーション ： ∼ ： ： ∼ ： ： ∼ ： ⑤介護予防居宅療養管理指導 ： ∼ ： ： ∼ ： ： ∼ ： ⑥介護予防通所リハビリテーション ： ∼ ： ： ∼ ： ： ∼ ： ⑦介護予防短期入所生活介護 ： ∼ ： ： ∼ ： ： ∼ ： ⑧介護予防短期入所療養介護 ： ∼ ： ： ∼ ： ： ∼ ： ⑨介護予防福祉用具貸与 ： ∼ ： ： ∼ ： ： ∼ ： ⑩特定介護予防福祉用具販売 ： ∼ ： ： ∼ ： ： ∼ ： ⑪介護予防通所介護 ： ∼ ： ： ∼ ： ： ∼ ： ⑫介護予防特定施設入所者生活介護 ： ∼ ： ： ∼ ： ： ∼ ： （注）年末年始（12/29∼1/3）は「休祭日」の扱いとなります。 ４ サービス利用料及び利用者負担 (1) 介護予防訪問介護 介護保険の法定利用料に基づく (8) その他 ア 交通費 通常のサービス提供地域（又は送迎地域）以外の地域についてのみ、所定の交 通費（実費相当）が必要となります。（別途見積もりいたします。） イ 自己負担金は、基本的に次の方法によりお支払いいただきますようお願いします。その他 の方法として、下のＡＢの方法もあります。 口座振替 （あらかじめ口座振替依頼書により振替を申し込まれた場合、指定口座 から自動引落で利用料を頂きます。） Ａ 現金払い （月１回定められた日にお支払い願います。） Ｂ 銀行振り込み （期日までに利用者の方がお振り込み願います。手数料は利用者負担と なります。） ウ 上記の利用者負担金は、「法定代理受領（現物給付）」の場合について記載しています。 居宅サービス計画を作成しない場合など、「償還払い」となる場合には、いったん利用者が利用料 （10割）を支払い、その後市町村に対して保険給付分（９割）を請求することになります。 ※ 介護保険外のサービスとなる場合（サービス利用料の一部が制度上の支給限度額を超える場 合を含む。）には、全額自己負担となります。（介護保険外のサービスとなる場合には、居宅 サービス計画を作成する際に居宅介護支援専門員から説明のうえ、利用者の同意を得ることに なります。） ５ キャンセル (1) 利用者がサービスの利用の中止をする際には、すみやかに所定の連絡先までご連絡ください。 全体窓口（連絡先）（電話）： ０４５−８８１−８２５１ (2) 利用者の都合でサービスを中止にする場合には、できるだけサービス利用の前々日までにご 連絡ください。当日のキャンセルの場合は、事業者は利用者に次のキャンセル料を請求する事 ができます｡（ただし、利用者の容態の急変など、緊急やむを得ない事情がある場合は、キャン セル料は不要です）。 (3) キャンセル料は、利用者負担の支払いに合わせてお支払いいただきます。 時 間 キャンセル料 サービス利用日の前日まで サービス利用日の当日 備 考 無 料 一律1,000円 消費税を含む ６ サービスの方針等 豊かで穏やかなほほえみの介護を目指し、ご家族と地域の皆様との関係を大切にしてまいり ます。 ７ 相談窓口、苦情対応 ○ サービスに関する相談や苦情については、次の窓口で対応いたします。 当社お客様相談コーナー 電話番号 ０４５−８８１−８２５１ fax番号 ０４５−８８１−８２６１ 相談員 田村 対応時間 8：30∼ 17：30 朱美
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