平成27年度ちゃぐりんスクール田植え作業体験＆味覚ツアー参加申込書

ＪＡいわて中央　営農販売部営農企画課　宛　ＦＡＸ６７２－１５９５
平成27年度　ちゃぐりんスクール
田植え作業体験＆味覚ツアー　参加申込書
開催日時：平成27年5月23日(土)8:30～13:00
（ふりがな）
（児童氏名）
（生年月日）
（性別）
男　女
（年　齢）
平成　年　月　日
（小学校）
小学校
（住　所 )〒
（参加保護者名）複数参加の場合は複数名明記
(ＦＡＸ番号)
才
年生
（自宅電話番号）
（携帯電話番号）
（連絡事項）
（アレルギーがある、かぶれやすいなど）
同意書
私の子どもが「田植え作業体験＆味覚ツアー」に参加することに同意します。
平成　27年　月　日
保護者名　印
*申し込み期限　平成27年4月30日（木）
問い合わせ先
ＪＡいわて中央　営農販売部営農企画課杉浦・武田
電話６７６－３２１８　ＦＡＸ６７２－１５９５
※この参加申込書にご記入されたお名前等の個人情報は、参加確認
および出席者名簿作成・配布の目的以外に使用いたしません。
※キャンセルがないようにお願いします。

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