入学願書 - 西東京予備校

写
2015年度
真
入
3×2.5㎝
学
願
書
受
付
(予備校本科部門)
ふりがな
番号
平成　年　月　日
昭和
年　月　日生
平成
(　)才
生年月日
本人氏名
男・女
〒　-
自宅電話番号
住所
平成　年3月卒業
出身高校
立　高校　科・コース　組メールアドレス
(本人)
担任名　先生
続
柄
氏名
保
護
者
＠
携帯電話番号
職業
本人
兄妹
携帯電話番号
(本人)
緊急連絡先
生年月日
氏名
本人
兄妹
(電話番号)　―　―
(連絡先名)
生年月日
氏名
受講コース(記号を○で囲んでください)
理　系
文　系
Ａ：プレミアム東大・京大・国公立医学部コース
Ｂ：難関大国公立理系コース
Ｃ：国公立大理系コース
Ｄ：早慶大理系コース
Ｅ：難関大私立理系コース
Ｆ：私立大理系コース
専門学校・単科
Ｇ：東大・京大文系コース
Ｈ：難関大国公立文系コース
Ｉ：国公立文系コース
Ｊ：早慶上智文系コース
Ｋ：難関大私立文系コース
Ｌ：私立大文系コース
Ｍ：医療系コース
Ｎ：単科コース
受験予定科目(○で囲んでください)
英語
数学
国語
必修
Ⅰ、Ａ、Ⅱ、Ｂ、Ⅲ
備考
現代文のみ　現・古　現・古・漢
(センター)　物理、化学、生物、物理基礎、化学基礎、生物基礎、地学基礎　理科
(国公立２次・私立)　物理、化学、生物
地歴・公民
(センター)　日本史、世界史、地理、倫政、政経、現社、倫理
(国公立２次・私立)　日本史、世界史、政経
特別単科ゼミ(希望講座に✔印をつけてください)
英語
□最高水準英語ゼミ　□基礎英語ゼミ　数学
□最高水準数学ゼミ　□基礎数学ゼミ　国語
□最高水準国語ゼミ　□基礎国語ゼミ　貴校に入学したく、申し込み致します。なお、入学の上は、学則並びに諸心得を固く守り、在学中は決して貴校にご迷惑を
かけないことを誓約致します。
平成　年　月　日
本人氏名
西東京予備校
保護者氏名
㊞
校長　吉原　秀仁　殿
入学金
円
入学時納入金
円
特別単科ゼミ
円
合計
円
納入完了印
受付者
校長
事務長
教務
受付

Download Report