Aタイプ集合健診申込用紙 (平成27年度分) ■受診者情報（太枠内をもれなくご記入ください。） 受診者が5名以上となる場合は用紙をコピーしてください。 保険者 建設連合国民健康保険組合 滋賀県支部 名称 保険証 番号 ※保険証上部に記載されている（３７）から始まる６桁の番号をご記入ください 住 所 連絡先 （ ＴＥＬ ） （ 携帯 ） フリガナ 受 氏 名 診 者 昭和 ① 生年 月日 平成 性別 男 ・ （ 年 月 年齢 女 ） 歳 希 望 日 下の表より①～⑥のうち１ つを選んでご記入ください ※H28年3月31日 現在の年齢 フリガナ 受 氏 名 診 者 昭和 ② 生年 月日 平成 性別 男 ・ （ 年 月 年齢 女 ） 歳 希 望 日 下の表より①～⑥のうち１ つを選んでご記入ください ※H28年3月31日 現在の年齢 フリガナ 受 氏 名 診 者 昭和 ③ 生年 月日 平成 性別 男 ・ （ 年 月 年齢 女 ） 歳 希 望 日 下の表より①～⑥のうち１ つを選んでご記入ください ※H28年3月31日 現在の年齢 フリガナ 受 氏 名 診 者 昭和 ④ 生年 月日 平成 性別 男 ・ （ 年 月 年齢 女 ） 歳 希 望 日 下の表より①～⑥のうち１ つを選んでご記入ください ※H28年3月31日 現在の年齢 ※ 16歳～39歳で受診を希望される方は事前に支部までご連絡ください （お問い合わせ） 建設連合国民健康保険組合 滋賀県支部 滋賀病院 健康管理センター 実 施 日 ・ 会 場 ① ② ③ ④ ⑤ ⑥ 5/10(日) 5/24(日) 5/24(日) 7/20(月・祝) 7/20(月・祝) 7/26(日) びわ湖大津館 大津市勤労福祉センター サントピア水口 滋賀県立男女共同参画センター フィットウィル彦根 滋賀病院 健康管理センター TEL:０７７－５２２－８３３７ TEL:０７７－５３４－９７５６ 左の表から選んでいただき、ご 希望の日程の数字を申込用紙 の『希望日』の箇所にご記入く ださい。
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