『楽すけ』介護予防・日常生活支援総合事業用ライセンス お申込書 ＦＡＸ送信先 ０３-５２８７-５８５０ お客様番号 法人名（必須） ご担当者氏名（必須） 事業所名（必須） 電話番号（必須） （ご連絡のつきやすい番号をご記入ください） 総合事業開始予定 保険者（市区町村） （例） ○○市 ※複数の保険者から指定を受けている事業所は、こちらの用紙をコピーしてお使いください。 Ｎｏ サービス 種類コード サービス種類名 事業所番号 事業所の 事業所の総合 サービス提供 事業開始年月 （１）訪問型サービス １ Ａ１ 訪問型サービス（みなし） 有り ・ 無し ２ Ａ２ 訪問型サービス（独自） 有り ・ 無し ３ Ａ３ 訪問型サービス（独自/定率） 有り ・ 無し ４ Ａ４ 訪問型サービス（独自/定額） 有り ・ 無し （２）通所型サービス ５ Ａ５ 通所型サービス（みなし） 有り ・ 無し ６ Ａ６ 通所型サービス（独自） 有り ・ 無し ７ Ａ７ 通所型サービス（独自/定率） 有り ・ 無し ８ Ａ８ 通所型サービス（独自/定額） 有り ・ 無し （３）その他の生活支援サービス ９ Ａ９ １０ ＡＡ １１ ＡＢ １２ ＡＣ １３ ＡＤ １４ ＡＥ その他の生活支援サービス （配食/定率） その他の生活支援サービス （配食/定額） その他の生活支援サービス （見守り/定率） その他の生活支援サービス （見守り/定額） その他の生活支援サービス （その他/定率） その他の生活支援サービス （その他/定額） 有り ・ 無し 有り ・ 無し 有り ・ 無し 有り ・ 無し 有り ・ 無し 有り ・ 無し （４）介護予防ケアマネジメント １５ ＡＦ 介護予防ケアマネジメント 有り ・ 無し ※貴社の地域の総合事業の開始時期につきましては、それぞれの保険者へご確認ください。 ※ライセンスを無償で発行できるのは、現在『楽すけ』をご契約中のサービスに限ります。
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