様式４ 歯科外来診療環境体制加算の施設基準に係る届出書添付書類 １ 常勤歯科医師名と医療安全に関する研修の受講歴等 講習名（テーマ） ２ 当該講習会の主催者 受講者名（常勤歯科医師名） 医療安全 ○○歯科医師会 27 年 2 月 関村 太郎 医療事故 ○○保険医協会 26 年 4 月 関村 太郎 感染症対策 ○○歯科医師会 27 年 2 月 関村 太郎 歯科衛生士の氏名等(常勤又は非常勤を○で囲むこと) 氏 1．関村 名 （常勤・非常勤） 花子 2． ３ 受講年月日 氏 名 （常勤・非常勤） （常勤・非常勤） 3． （常勤・非常勤） （常勤・非常勤） 4． （常勤・非常勤） 当該保険医療機関に常時設置されている装置・器具の名称 一般名称 装置・器具等の製品名 台数（セット数） 自動体外式除細動器（AED） (日本光電)ｶﾙｼﾞｵﾗｲﾌ AED2100 1 経 皮 的 酸 素 飽 和 度 測 定 器 (セキムラ)ﾊﾞｲﾀﾙｾﾝｻ S-DV 1 (パルスオキシメーター) 酸素ボンベ及び酸素マスク (セキムラ)オキシカート 500 1 血圧計 (セキムラ)ﾊﾞｲﾀﾙｾﾝｻ S-DV 1 救急蘇生キット (IMI)ｱﾝﾌﾞ蘇生ﾊﾞｯｸﾞ SPURⅡ 1 歯科用吸引装置 (東京技研)ﾌﾘｰｱｰﾑｱﾙﾃｵ F 5 そ の 他 ４ 緊急時の連携保険医療機関 医療機関の名称：セデント中央病院 担 当 医 名 ：田中 所 連 絡 方 法 ：電話 在 地 ：東京都板橋区○○ 開 設 者 名 ：鈴木 ５ 一郎 搬 送 方 法 ：救急車 当該保険医療機関に設置されているユニット数・滅菌器具等 歯科用ユニット数： ５ 台 滅 菌 器（製品名等）：OS クレーブ(ｾｷﾑﾗ) ６ 院内掲示の例を添付 次郎
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