（様式第一号） 記入日 捨印 記入例 平成○○年○○月○○日 ダブル発電住宅普及促進支援（はっぴぃポイント）申込書 ２箇所ご捺印 仙台市ガス事業管理者 様 平成27年度｢ダブル発電住宅普及促進支援制度(はっぴぃポイント制度)｣実施要領に基づき、下記のとおり支援の申し込 みをします。 １．申込者 申込者 （使用者） フリガナ フリガナ 印 お客さま名 （〒○○○－○○○○） ご住所 住 所 電話番号 お客さま番号 ご自宅 連絡先 携帯電話等 お手数ですが「ガス使用のお知らせ」（検針票）にてご確認ください ２．ダブル発電住宅について 該当する機器を記入，○で囲む （1）ガス発電設備について 設置機器 エネファーム ・ エコウィル 発電ユニットメーカー ○○○○ 型 式 ○○○○○○ 貯湯ユニットメーカー ○○○○ 型 式 ○○○○○○ ○○○○ 型 式 ○○○○○○ バックアップ熱源機 ※パナソニック製の エネファームのみ記載 （2）太陽光発電設備について 太陽光受給契約確認書を確認し転記する フリガナ フリガナ 契約者名 受給最大電力 ３．建物概要について 建物の区分 住宅メーカー 又は設置業者 ４．添付書類について 太陽光受給 契約確認書 有 無 レ 太陽光受給契約契約者名 ○．○ ｋＷ 電力受給開始日 平成○○年○○月○○日 太陽光設置場所の区分を○で囲み、設置業者（新築の場合は住宅メーカー）を記入 新築 ・ 既築 戸建 ・ 集合 株式会社 ○○○○○○ 該当する方に「レ点チェック」をつける 「太陽光受給契約確認書の写し」を添えて提出いたします。 「太陽光受給契約確認書」が発行され次第、速やかにその写しを提出いたします。
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