大分東部病院 宛 FAX 097-503-5886 （お電話・郵送可能） 人間ドック 利用申込書 記入日 年 月 日 フリガナ 氏名 性別 生年月日 男 ・ 女 昭・平 年 月 日 〒 年齢 連絡先 住所 会社名 （任意） 会社 連絡先（任意） 受診 希望日 希望 コース ○印 第1希望 第2希望 第3希望 月 日 月 日 月 日 東部病院オリジナル 半日ドック - 37,500円（税抜） 東部病院オリジナル 日帰りドック - 70,000円（税抜） 東部病院オリジナル 1泊2日ドック 宿泊 人間ドック学会 1日ドック（半日） - 人間ドック学会 2日ドック（1泊2日） 宿泊 希望オプション 80,000円（税抜） 36,000円（税抜） 55,000円（税抜） ● 予約状況によってはご希望に添えない場合がございますので、お早めにお申し込みください。 ● 人間ドック 利用申込書をいただきましたら、こちらよりご確認のご連絡をさせていただきます。 ● 土曜日、日曜日、祝日は休診となります。 ＜1泊2日 宿泊ドックの方 ご希望の宿泊施設をご選択ください＞ 希望するホテル（部屋別）及び移動手段をご選択「○印」ください。 ご予約の手配は病院にて行います。（ご予約状況によってはご希望に添えない場合があります） 希望選択 禁煙 喫煙 禁煙 喫煙 禁煙 喫煙 宿泊ホテル ご自宅利用 （ホテル未利用） グッドイン鶴崎 最寄駅 送迎・移動 移動時間（車） ホテル利用料 （税込） - 自家用車 - - 5分 0円 鶴崎 病院シャトルカー送迎希望 グッドイン西鶴崎 鶴崎 5分 0円 レンブラントホテル大分 大分 40分 0円 自家用車・公共交通機関利用 禁煙 喫煙 大分オアシスタワーホテル 大分 40分 3,300円 （駐車料金別） ＜注意＞ 検査項目は人間ドックパンフレットもしくはホームページをご参照ください。（一部変更となっております） 大分東部病院 健診センター 097-503-5918 9：00～17：00（土曜日・日曜日・祝日休診）
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