様式記入例 - 東かがわ市

市単独補助土地改良事業
土地改良事業を実施する地元(土地改良区、水利組合、自治会その他市長が適当と認める団
体)に対し、毎年度予算の範囲内で補助金を交付します。
補助金交付を希望する団体は、事前に交付申請を行い、決定を受ける必要があります。
補助金交付の対象となる事業は、関係戸数が2戸以上で総事業費が 100 万円以下の次に掲げ
る土地改良事業です。
【制度の概要】
1 かんがい排水施設の整備
(1) 水路及び附帯施設
(2) 特定排水路(ため池の導水路又は幅員 0.9 メートル以上の
幹線水路で、排水路化され、いっ水その他による被害が想定
されるもの)
(3) ため池
支給対象事業
(4) 機械揚水施設
(5) さく井又は浅井戸
(6) 暗渠排水
2 農業用道路の整備
(1) 有効幅員 1.8 メートル以上3メートル未満の道路。ただし、
維持修繕の場合は、この限りでない。
申
請
者
土地改良区、水利組合、自治会等
事
業
費
総事業費が 100 万円以下
総事業費の 50%を補助
補
助
率
[例]
総事業費が 50 万円の事業の場合、地元負担金 25 万円、市
補助金 25 万円となります。
申請・お問い合わせ先
農林水産課(電話 26-1303)
□
東かがわ市単独補助土地改良事業補助金交付要綱
□
東かがわ市補助金等交付規則
○補助金交付申請書(様式第1号)
○収支予算書(様式第2号)
○利害関係者からの同意書
○誓約書
○着手届(様式第5号)
○完了届(様式第5号)
○補助金実績報告書(様式第9号)
○収支決算書(様式第 10 号)
○補助金交付請求書(様式第 12 号)
★様式記入例
《記入例》
様式第1号(第5条関係)
平成 ○○年 7 月 1 日
申請は、水利組合や自治会
東かがわ市長
殿
等団体の代表者から行う。
所
※ 交付決定があるまで、事業
在 地 東かがわ市○○××番地
名
に着手してはならない。
称 ○○水利組合
代表者氏名 組合長 ××
印
△△ ○
団体の印鑑がない場合は、
代表者個人の印鑑とする。
市単独補助土地改良事業補助金交付申請書
平成〇〇年度において次のとおり補助事業を実施したいので、補助金を交付されるよう
関係書類を添えて申請します。
1
補助申請額
270,000
円
総事業費は、100 万円以下のもの
2
事 業 名
○○地区水路改修工事
補助金の申請額は、総事業費の1/2以内。
※補助金の交付額は、見積額又は市が土地
改良工事積算基準により算出した額のいず
れか低い額の1/2以内の金額とする。
3
事業の目的
破損している水路を改修する。
《記入例》
U型水路を○○m設置する。
4
事業の内容
5
着手・完了
着
予定年月日
完 了 日
6
事業の効果
(長さ○○m、幅××m、高さ△△m)
手 日
平成 ○○年 10月
1日
平成 ○○年 10月 31日
農地の用排水が容易になる。
(1) 収支予算書(様式第2号)
(2) 利害関係者からの同意書
(3) 事業計画書
・ 位置図
7 添付書類
住宅地図に施工予定箇所、
受益地に印を付けたもの。
・ 見積書、設計図
・ 着手前の写真
施工前の状況が確認できるもの。
(4) 誓約書
(5) その他市長が必要と認める書類
見積額が適正価格であるか、土地改良工事積算基準
8
備
考
と比較するため、見積書に単価・数量等の情報を記
載し、事業内容がわかる詳細な設計図とすること。
《記入例》
様式第2号(第5条関係)
収
支 予
算 書
1 収入の部
区
分
予
算
額
市補助金
270,000円
地元負担金
270,000円
計
540,000円
摘
要
摘
要
2 支出の部
区
分
予
算
額
事業費
540,000円
計
540,000円
《記入例》
複数名必要
利害関係者からの同意書
本申請に係る利害関係人として、以下のとおり異議なく同意する。
氏
名
住
所
印
○○ ××
東かがわ市○○××番地
印
○
×× △△
東かがわ市××△△番地
印
○
△△
東かがわ市△△○○番地
印
○
○○ ××
東かがわ市○○××番地
印
○
×× △△
東かがわ市××△△番地
印
○
△△
東かがわ市△△○○番地
印
○
○○
○○
備
考
《記入例》
誓
約
書
本申請に起因する紛争が生じた場合は、申請者の責任において解決します。
以上、誓約します。
平成 ○○年 7 月 1 日
所
名
在 地 東かがわ市○○××番地
称 ○○水利組合
代表者氏名 組合長 ××
東かがわ市長
殿
印
△△ ○
《記入例》
様式第5号(第5条関係)
平成 ○○年10月 1 日
東かがわ市長
殿
所
※事業に着手したときに提出すること。
事業内容及び見積額が変更する場合
在 地 東かがわ市○○××番地
名
称 ○○水利組合
代表者氏名 組合長 ××
は、事前に市と協議すること。
市単独補助土地改良事業着手届
次のとおり補助事業に着手したので、お届けします。
1
事 業 名
2
交付決定年月
○○地区水路改修工事
平成 ○○年 7 月10日
日及び発送番号
○○農水第××△△号
補 助 事 業
平成 ○○年10月 1 日から
の 期 間
平成 ○○年10月31日まで
4
着手年月日
平成 ○○年10月 1 日
5
備
3
考
印
△△ ○
《記入例》
様式第5号(第5条関係)
平成 ○○年10月31日
東かがわ市長
殿
所
※事業が完了したときに提出すること。
在 地 東かがわ市○○××番地
名
称 ○○水利組合
代表者氏名 組合長 ××
市単独補助土地改良事業完了届
次のとおり補助事業が完了したので、お届けします。
1
事 業 名
2
交付決定年月
○○地区水路改修工事
平成 ○○年 7 月10日
日及び発送番号
○○農水第××△△号
補 助 事 業
平成 ○○年10月 1 日から
の 期 間
平成 ○○年10月31日まで
4
完了年月日
平成 ○○年10月31日
5
備
3
考
印
△△ ○
《記入例》
様式第8号(第5条関係)
平成 ○○年10月31日
東かがわ市長
殿
所
在 地 東かがわ市○○××番地
名
称 ○○水利組合
印
代表者氏名 組合長 ×× △△ ○
市単独補助土地改良事業補助金実績報告書
平成 ○○年 7 月 10 日付け ○○農水第××△△号により補助金の交付決定を受け
た補助事業について、次のとおり関係書類を添えて報告します。
1
補助金の額
270,000
2
事 業 名
○○地区水路改修工事
3
着手・完了
着 手 日
平成 ○○年 10月
年 月
完 了 日
平成 ○○年 10月 31日
日
4 添付書類
円
1日
(1) 収支決算書(様式第9号)
(2) 収支決算書の根拠となる証拠書類
・領収書
着工前の状況と比較できるもの
施工業者から申請者宛の領収書、請求書等
・請求書等
(3) 補助事業の実施状況を示す書類
・出来高図
交付申請時に提出した設計図に
・完了後の写真
出来高を朱書きしたもの
(4) その他市長が必要と認める書類
5
事業の実施状
況及び効果・成果
6
備
考
U型水路を○○m設置したことにより、農地への用排水が容
易になった。
《記入例》
様式第9号(第5条関係)
収
支 決
算 書
1 収入の部
区
分
予
算
額
決
算
額
差引増減額
市補助金
270,
000円 270,
000円
0円
地元負担金
270,
000円 270,
000円
0円
計
540,
000円 540,
000円
0円
摘
要
摘
要
2 支出の部
区
分
予
算
額
決
算
額
差引増減額
事業費
540,
000円 540,
000円
0円
計
540,
000円 540,
000円
0円
《記入例》
様式第 11 号(第5条関係)
平成 ○○年 11月 20日
東かがわ市長
殿
所
在 地 東かがわ市○○××番地
名
称 ○○水利組合
代表者氏名 組合長 ××
印
△△ ○
市単独補助土地改良事業補助金交付請求書
平成 ○○年 11月 10日付け ○○農水第△△××号−□
により補助金の確定通知
のあった補助事業について、次のとおり請求します。
1
事 業 名
2
請 求 額
3
振 込 先
○○地区水路改修工事
270,000
円
振込口座を確認するため、通帳の
写しを添付すること。
金 融 機 関 名
○○農業協同組合
口
座
種
別
普通
口
座
番
号
1234567
( フ リ ガ ナ )
名
義
人
(
○○スイリクミアイ
××支店
クミアイチョウ
×× △△ )
○○水利組合 組合長 ×× △△