エースリーサーキットラン - オートプロデュースエースリー

エースリー　サーキットラン
ＩＮ　岡山国際サーキット
２０１５．５．４（月・祝）
申込日
ふりがな
氏名
月
日
年齢
性別
血液型
満　歳
男・女
Ｒｈ　型
〒　－
曜日
生年月日（西暦）
年　月　日
電話番号
住所
自宅
-　-　携帯
-　-　エントリー名
参加申込車輌
参加車輌
ﾒｰｶｰ：
車名：
自己ベストタイム
分　秒
サーキット経験回数
型式
年式
年式
エンジン型式
排気量
ｃｃ
タイヤ
ストリート　・　Ｓタイヤ　・　スリック
過給器
有　・　無
回目
誓　約　書
オートプロデュース A3 殿
本大会に参加するにあたり、主催者及びサーキットの定める規則、規約を遵守することを誓います。
私は本大会に関連した事故、その他場内で発生した事故による私自身及び同乗者及び車輌の受けた負傷、怪我や死亡、損傷等に
対して、主催者及びサーキットまた他の参加者や関係者へいかなる場合も被害の賠償、責任の追及を決して行ないません。
尚、事故が主催者及び関係者、その他の参加者が起因するものであっても相違ありません。
またサーキットコース内及び備品等に損害を与えた際は、現状復帰に必要となった費用を全額支払う事を誓約いたします。
また参加料は、いかなる理由（天候不順による中止・主催者及びサーキットの判断及び契約違反対する走行停止等）があっても
返済の請求はいたしません。
私は、本書内容に対して全て承諾、承認した上で署名、捺印いたします。
受付
ドラミ
８：３０～９：００
９：３０～
１本目
１０：３０～１１：００
３０分フリー走行
年　月　日
参加者氏名　印
２本目
１１：５０～１２：２０
３０分　フリー走行
３本目
１３：１５～１３：４５
３０分　グリッドスタート
年　月　日
同乗者氏名　印
保護者氏名　印
（20歳以下の方のみ）
参加費用
一台当たり￥３０，０００（保険料含）
Ｗエントリー追加一人当たり￥１５，０００（保険料含）
同乗者
一人当たり￥２，０００（保険料）
オートプロデュースＡ３（エースリー）
大阪府岸和田市稲葉町２１６－５
TEL　０７２－４７９－２７６０
FAX　０７２－４７９－２７６１
前回のＡ３岡山国際走行会に御参加の方：前回参加割引　－３,０００円
２７,０００円
前々回と前回のＡ３岡山国際走行会に御参加の方：連続参加割引　－５,０００円
２５,０００円
４月２０日(月)までにエントリーしていただいた方：早期割引　－３,０００円
２７,０００円
前回参加割引・早期割引に当てはまる方　－６,０００円
２４,０００円
連続参加割引・早期割引に当てはまる方　－８,０００円
２２,０００円
エースリー　走行会開催のご案内（規約）
オートプロデュース　エースリー　代表　武田雅博　いつも当店をご利用いただきまして、誠にありがとうございます。
この度、岡山国際サーキットにて走行会を開催いたします。
走行時間は30分×３本　参加費は一台あたり３０，０００円です。（タイム計測, 保険料, 消費税含）
★早期割引：4月20日(月)までに受付けして頂いた方は、３，０００円引き
（キャンセルの場合は返金できません）
★次回割引：今回参加された方は、次回参加費を３，０００円引き
● 募集台数は３５台で、参加費及びエントリー用紙が両方揃った時点での受付順となります。
（サーキットへの参加者の連絡や保険手続き等のため、一切の例外なくこの通りでの受け付けになります）
● 参加者枠に限りがあり、ご予約や枠の取り置き等は一切受け付けておりませんので、お早めのお申込を
お願い申し上げます。申込が同日時の場合はご入金の確認順とさせていただきます。
● 募集台数が集まり次第受付終了となり、以後はキャンセル待ちとなります。
受付後のお客様都合によるキャンセルは、いかなる理由でもお受けできません。またご返金もできません。
（但し早期割引適用の方に限り、キャンセル待ちが発生した時点で申し出順にお受けいたします）
開催日時は以下の通りです。よろしくお願い致します。
開催日時　：　２０１５年５月４日（月・祝）　ＡＭ８：３０～９：００受付　ＡＭ９：３０ドラミ
１本目１０：３０～１１：００　２本目１１：５０～１２：２０　３本目１３：１５～１３：４５
※2本目、3本目は決定次第お知らせします。
開催場所　：　岡山国際サーキット
募集〆切　：　募集台数になり次第締切
募集台数　：　３５台
募集方法　：　エントリー用紙に必要事項を記入捺印のうえ、参加費と共にA3店頭にて受付
遠方の方は、エントリー用紙のFAXと銀行振込にて受付（入金確認完了次第）
FAX送付先：　072-479-2761
振込先：　りそな銀行　富田林支店　普通００５０９８７
口座名義　エースリー　ダイヒョウタケダマサヒロ
参加条件：　主催者の取り決め、エントリー用紙に記載の注意事項を承諾し遵守できる
普通自動車運転免許をお持ちの方、安全のため必要な装備をご用意できる方
（ヘルメット、グローブ、運動靴、長袖、長ズボン）
未成年者様は保護者の同意が得られている方
参加可能車種　：　メーカー・車種問わず、３点以上のシートベルトを装備した車輌
サーキット走行に支障がないよう整備された車輌（但し以下のお車は除きます）
軽自動車, ミニバン, トラック等、著しくスピードレンジの異なる車輌(旧車)など
主催者が認めた場合はこの通りではありません。
お願い　：　カーボン・FRPボンネットの方は、必ずテープやボンピンで固定して下さい。
ご案内　：　ご使用のピットは当社にて決めさせていただいております。
（ピット割表は当日お渡しいたします）
どうぞよろしくお願い申し上げます

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