ＦＡＸ番号：０３−３５８１−１１８５ 平成２７年度 国保コード （振興会記入） 9 0 0 2 9 0 東京都弁護士国民健康保険組合 〒100-0013 東 京 都 千 代 田 区 霞 が 関 1-1-3 弁護士会館14階 ＴＥＬ：０３（３５８１）１０９６ 0 東京都弁護士国民健康保険組合「日帰り人間ドック＋希望検査受診申込書」 ●日帰り人間ドックのご案内を確認・承諾し、受診の申込みをいたします。 ※本受診申込書を上記東京都弁護士国保組合宛にＦＡＸにて送信していただくか、郵送にてお申込みください。 ※東京都弁護士国保組合にて受付後、下記健診事務委託先の一般財団法人日本健康文化振興会より受診日確定後 受診票と自己負担金払込取扱票が送られてきますので、速やかに自己負担金の払込みを郵便局にてお願いいたし ます。キャンセル時には郵便証書代金等５００円を差し引いた金額を郵便証書にて本書記載の住所に返金します。 ※受診希望日が定員に達した場合には、日程調整のためご連絡させていただきます。 ※本健診の受診対象者は弁護士国保加入者となります。弁護士国保未加入者は対象外となります。 フリガナ 保険証の記号と番号を ご記入ください 女性 弁護士国保加入者 記号 ８４番号 男性 申込者氏名 受診対象者 どちらかに 昭和 ・ 平成 年 月 日 満 歳 マルをする いずれかに○ 日中の連絡先 （ ） 事務所 ・ 自宅 ・ 携帯電話 どちらかに○ 〒 書類送付先 住所 自宅宛 ・ 事務所宛 送付先事務所時は事務所名 生年月日 組合員本人・家族 受 診 申 医療機関名 希望医療機関 医療機関コード マンモグラフィと乳房エコーはどちらかひとつのみ可。触診不可病院有り。ご了承ください。 乳がん検査 込 受診検査項目 1 日帰り人間ドックのみ 2 日帰り人間ドック＋ 3 日帰り人間ドック＋ 4 日帰り人間ドック＋ （番号に○） 子宮頸部細胞診 乳房触診＋以下二者択一 希望する検査に○ 希望検査なし ﾏﾝﾓｸﾞﾗﾌｨ ・ 乳房ｴｺｰ ﾏﾝﾓｸﾞﾗﾌｨ ・ 乳房ｴｺｰ 書 ４０歳以上 ３３,４３５円 ４０歳以上 ３３,４３５円 組合員 ４０歳以上 ２９,４９６円 組合員 ４０歳以上 ３７,９１６円 子宮頸部細胞診＋乳房触診＋以下二者択一 組合員 組合員 自己負担金 (消費税込み) 本人 家族 ４０歳未満 ３４,４９６円 ４０歳以上 ３４,４９６円 ４０歳未満 ３９,４９６円 本人 家族 ４０歳未満 ４２,９１６円 本人 ４０歳以上 ４２,９１６円 家族 ４０歳未満 ４７,９１６円 ４０歳未満 ３８,４３５円 本人 ４０歳未満 ３８,４３５円 ４０歳以上 ３８,４３５円 ４０歳未満 ４３,４３５円 家族 ４０歳以上 ３８,４３５円 ４０歳未満 ４３,４３５円 受診希望日は本書記入日より１ヶ月ほど先をご記入くださいますようお願いいたします。 受 診 希望日 第一希望日 月 日（ ） 第二希望日 月 日（ ） 第三希望日 月 日（ ） 健診事務委託先 一般財団法人日本健康文化振興会 〒116-0004東京都杉並区阿佐谷南1-14-1 ※人間ドックのご案内書類と結果報告書の郵送先は 同一とさせていただいております。 電 話 03 （ 3316 ） 1112/ Ｆ Ａ Ｘ 03 （ 3316 ） 1110 フリガナ ケンコウ ハナコ 保険証の記号と番号を 男性 受診対象者 ご記入ください 申込者氏名 女性 弁護士国保加入者 記号 ８４101 番号 9999 通信欄 健康 花子 どちらかに 昭和 ・ 平成 組合員本人・家族 40年１月１日 満５０歳 マルをする いずれかに○ 日中の連絡先 ０３（３３１６）１１１１ 事務所 ・ 自宅 ・ 携帯電話 どちらかに○ 〒116−0004 東京都杉並区阿佐谷南１-１４-１ 書類送付先 住所 自宅宛 ・ 事務所宛 送付先事務所時は事務所名 生年月日 記 入 １３○○１０○○ 医療機関名 ○○病院健診センター 希望医療機関 医療機関コード 備 考 マンモグラフィと乳房エコーはどちらかひとつのみ可。触診不可病院有り。ご了承ください。 受診検査項目 1 日帰り人間ドックのみ 2 日帰り人間ドック＋ 3 日帰り人間ドック＋ 4 日帰り人間ドック＋ （番号に○） 子宮頸部細胞診 乳房触診＋以下二者択一 例 希望する検査に○ 希望検査なし ﾏﾝﾓｸﾞﾗﾌｨ ・ 乳房ｴｺｰ ﾏﾝﾓｸﾞﾗﾌｨ ・ 乳房ｴｺｰ 子宮頸部細胞診＋乳房触診＋以下二者択一 組合員 ４０歳以上 ２９,４９６円 組合員 ４０歳以上 ３７,３７５円 組合員 ４０歳以上 ３３,４３５円 組合員 ４０歳以上 ３３,４３５円 ４０歳未満 ３４,４９６円 本人 ４０歳未満 ４２,３７５円 本人 ４０歳未満 ３８,４３５円 本人 ４０歳未満 ３８,４３５円 自己負担金 本人 (消費税込み) 家族 ４０歳以上 ３４,４９６円 ４０歳未満 ３９,４９６円 家族 ４０歳以上 ４２,３７５円 家族 ４０歳未満 ４７,３７５円 ４０歳以上 ３８,４３５円 ４０歳以上 ３８,４３５円 家族 ４０歳未満 ４３,４３５円 ４０歳未満 ４３,４３５円 受 診 受 診 受診希望日は本書記入日より１ヶ月ほど先をご記入くださいますようお願いいたします 受診希望日は本書記入日より１ヶ月ほど先をご記入くださいますようお願いいたします。 希望日 第一希望日 第二希望日 １０月１９日（月） 第三希望日 10月２日（金） 11月5日（木） 通信欄 消化器検査は、内視鏡を希望。 【収集する個人情報】本申込書に記載された個人情報は、本申込みに係る業務処理目的にのみ使用し、他の目的には使用しません。
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