別表Ⅱ ふ　り　が　な氏名生年月日・性別平成２７年度　学校図書館司書教諭講習申込書・書類申請者申請用紙記入例記入ミスがある場合、書き直しです。（修正液は使用できません）たかくわ　たろう本籍地（都道府県名）岐阜県高桑　太郎（〒５０１－６１９４）所岐阜県岐阜市柳津町高桑西１－１話番号小１種　平成２７年　３月１５日（第1000号）携帯等：０９０－１２３４－５６７８ TEL：０５８－２７９－０８０４教諭教育職員免許状中１種（国語）　平成２７年　３月１５日（第 101号）学校　講師種別及び岐阜市　立　金華山小取得年月日教諭としての勤務先非常勤講師（免許状の番号） A幼稚園免許は記入しない。免許状記載の日付(和暦)を記入する。昭和・平成　４年１２月３日生　男・女（西暦1992年　）現電住高１種（国語）平成２７年　３月１５日（第3000号）年月日（　号）学校名及び所在地学校教育課程卒岐阜聖徳学園大学　教育　学部　学科岐阜市長良町金華山麓１－１ TEL：０５８－２２２－１２３４科　目相談員などは含まないので、その場合は記入しない FAX：０５８－２２２－１２３５単位数年度機　関　名業平成２７年　３月１５日卒業　（修了）学校経営と学校図書館 2 ２５岐阜聖徳学園大学学校図書館メディアの構成既に修得した科目又は相当科目の修得年度及び機関名学習指導と学校図書館 2 ２５岐阜聖徳学園大学 2 ２５岐阜聖徳学園大学 2 ２５岐阜聖徳学園大学 2 ２５岐阜聖徳学園大学欄学校図書館メディアの構成２単位 ※講習申込者のみ読書と豊かな人間性２単位上記のとおり申し込みます。講習実施機関名　国立大学法人　岐阜大学情報メディアの活用 ) 平成２３年４月入学の者で、読書と豊かな人間性３年次に修得した場合は「２５」と記入する。受講を希望する科　目　名（○を付す）機関名も記載大学名のみ ( 学歴 ※ 大学在学中学科ではない場合二重線の者についても大学　学部　学科で消し、上に○○課程と記記入すること。在入。「専修・専攻」は書かな１．在学期間　年くても良い。学２．単位修得数　単位　平成２７年　６月　１日岐　阜　大　学　長　殿氏名　高　桑　太　郎