資格証書再発行申込書

資格証書再発行申込書
太枠内にご記入のうえ、下記の手数料等を添えてお申し込みください。
原則として旧姓での発行となります。姓名を変更して発行を希望する場合は、
戸籍抄本を添付してください。 大学到着後、約1週間を目安に発送いたします。
※訪問介護員(ホームヘルパー)は旧姓のみでの発行となります。
※お盆期間や年末年始、その他学事日程等の関係で、発送が遅れる場合がございます。
● 太枠内をご記入ください
ふりがな
申請日
平成 年 月 日
氏名
旧姓(ご卒業時の姓)
〒
-
現住所
℡
生年月日
おわかりにな
る範囲でご記
入ください
昭和
・ 平成
年
学 科
専 攻
コース
クラス
-
月
-
日 生
学籍番号
入学年月
昭和 ・ 平成
年
月 入学
卒業年月
昭和 ・ 平成
年
月 卒業
保育士(保母)資格証書 ・ 図書館司書資格証書
資格種類
訪問介護員(ホームヘルパー)修了証書 ・ その他(
)
再発行理由
● 同封していただくもの
・再発行手数料 (定額小為替1,000円分)※郵便局でお求めください
・返信用切手 (450円、速達希望の方はプラス280円) ※H26郵便料金改定
・戸籍抄本 (※姓名を変更して発行を希望する場合のみ)
※訪問介護員(ホームヘルパー)は旧姓でのみの発行となります。
※大学事務処理欄
発行年月日
H
資格番号
年
月
日
扱者
証 紙
聖徳大学・聖徳大学短期大学部