資格証書再発行申込書 太枠内にご記入のうえ、下記の手数料等を添えてお申し込みください。 原則として旧姓での発行となります。姓名を変更して発行を希望する場合は、 戸籍抄本を添付してください。 大学到着後、約1週間を目安に発送いたします。 ※訪問介護員(ホームヘルパー)は旧姓のみでの発行となります。 ※お盆期間や年末年始、その他学事日程等の関係で、発送が遅れる場合がございます。 ● 太枠内をご記入ください ふりがな 申請日 平成 年 月 日 氏名 旧姓(ご卒業時の姓) 〒 - 現住所 ℡ 生年月日 おわかりにな る範囲でご記 入ください 昭和 ・ 平成 年 学 科 専 攻 コース クラス - 月 - 日 生 学籍番号 入学年月 昭和 ・ 平成 年 月 入学 卒業年月 昭和 ・ 平成 年 月 卒業 保育士(保母)資格証書 ・ 図書館司書資格証書 資格種類 訪問介護員(ホームヘルパー)修了証書 ・ その他( ) 再発行理由 ● 同封していただくもの ・再発行手数料 (定額小為替1,000円分)※郵便局でお求めください ・返信用切手 (450円、速達希望の方はプラス280円) ※H26郵便料金改定 ・戸籍抄本 (※姓名を変更して発行を希望する場合のみ) ※訪問介護員(ホームヘルパー)は旧姓でのみの発行となります。 ※大学事務処理欄 発行年月日 H 資格番号 年 月 日 扱者 証 紙 聖徳大学・聖徳大学短期大学部
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