（様式第１号）平成　年月　平成年度赤い羽根共同募金公募助成事業申請書由利本荘市共同募金委員会会長　本　間　達　雄　様団体名代表者氏名　㊞住所　由利本荘市ＴＥＬ　－　－下記のとおり平成ＦＡＸ　－　－年度赤い羽根共同募金公募助成事業に申請します。事業名 ※団体名では不可目　的実施時期及び場所事業概要実施内容期待される効果助成希望額円日 ※本事業分の収支予算をご記入して下さい。（団体全体の収支予算ではありません）【収入】金　額項　目説　明本助成金円自己資金円参加者負担金円その他の資金円円合計【支円円出】項　目金　額総　額（内）共募説明内（共募）内（自己資金） 1. 円円円円 2. 円円円円 3. 円円円円 4. 円円円円 5. 円円円円 6. 円円円円合計円円円円 ※収入支出差引なし別表1（対象活動　関係）助成の対象とならない経費 ○日当　○宿泊費　○鉄道賃のグリーン料金　○懇親会費　○慶弔費 ○会員、構成員への講師、運転手謝礼　○イベント等の参加賞としての金券や商品券代 ○その他不適切と会長が認めたもの別表2（助成申請にかかわる支出項目の取り扱い基準）項　目説　明備　考 1 消耗品費一時に消費し又は数回により利用で文房具、用紙、紙コップ、紙皿、音きなくなる物品や1個あたりの単価楽ＣＤ、カセット、フィルム、現像代等が僅小な物品 2 備品費比較的長期に使用できる器具、備品Ｖ機器等 3 材料費行事などの参加者及び講師が使用す工芸、手芸、食材料代等る材料費ラジカセ、ポット、カメラ、机、Ａ講演・アトラクションへの謝礼金等研修・行事のために招いた講師やア ※講演講師は一日5,000円～20,000円諸謝金 4 トラクションへの謝礼金等、視察研 ※アトラクション、行事指導は、一日（講師謝礼等） 3,000～5,000円修先へのお土産代等 ※限度額を超える場合は団体の自己負担 5 印刷費書類・諸用紙・関係資料などの印刷チラシ・パンフレット・行事案内及び製本代文書等の印刷代 6 広報費広報費などの印刷製本代 7 交通費研修会や会議等に出席するための公電車賃・バス代共交通機関等の運賃 8 通信運搬費切手代、電話代などの通信・運搬に切手、ハガキの購入費、宅配便費かかる費用用、電話代 9 研修費研修会・セミナーの参加負担金（交通費を除く） 10 使用料行事・会議等の会場使用料集会所・コミュニティーセンター等使用料 11 賃貸料行事用物品等のレンタル料テント・機器のレンタル料、レンタカー代等 12 会議費会議における茶菓子代企画運営会議、行事打合せ会、反省会の茶菓子代 1人300円まで ※限度額を超える場合は団体の自己負担 13 食料費行事における茶菓子代関係者、講師の昼食代（お茶含）行事参加者に配る茶菓子代 1人300円までもしくは、関係者、講師の昼食代（お茶含） 800円まで ※限度額を超える場合は団体の自己負担 14 保険料損害（賠償）保険料 15 修繕費備品修理代備品の修理専門的な知識や技術を要する役務に検便手数料等対する費用 16 手数料ボランティア保険、行事保険（様式第2号）申請団体調書申請団体の概要をご記入ください。設立年月日年　月　日団体構成人数名活動目的活動内容 ※団体の規約、前年度事業報告・決算報告、活動状況等が分かる資料（チラシ・広報紙等）がありましたら添付して下さい。 ※団体の概要に上記内容を含むものがありましたら、別紙参照と記載し添付して下さい。（様式第３号）文書番号平成　年　月　日団体名代表者氏名　様由利本荘市共同募金委員会会　長　本　間　達　雄共同募金公募助成事業助成金交付決定通知書貴団体より申請をいただいていた共同募金公募助成金につきまして、審査の結果下記のとおり助成金を交付することが決定いたしましたので通知いたします。１.助成金交付金額一金　円也 ※募金実績額により、助成決定額を変更させていただく場合がございますのでご了承下さい。（様式第４号）平成　年　月　日由利本荘市共同募金委員会会長本　間　達　雄　様団　体　名代表者氏名　㊞共同募金公募助成事業助成金の交付について（請求）次のとおり請求します。１.交付申請請求額一金　円也２.振込み先支店・支所名金　融　機　関　名農協・銀行・信金預金種別普通支店・支所・預金番号（右詰めで記入）フリガナ預金名義 ※は記入しないでください。 ※受付年月日年　月　日 ※受付職員印当座（様式第６号）平成　年月　平成日年度赤い羽根共同募金公募助成事業報告書由利本荘市共同募金委員会会長　本　間　達　雄　様団体名代表者氏名　㊞住所　由利本荘市ＴＥＬ　－　－ＦＡＸ　－　－平成年度赤い羽根共同募金公募助成事業を実施し下記のとおりでしたので報告いたします。事業名 ※団体名では不可実施時期実施場所事業概要実施内容成　果事業達成度（自己評価）５　・４　・　３　・２・　１（達成できた）　（達成できなかった） ※本事業分の収支決算をご記入して下さい。（団体全体の収支決算ではありません）【収入】金　額項　目説　明本助成金円自己資金円参加者負担金円その他の資金円円合計【支円円出】項　目金　額総　額（内）共募説明内（共募）内（自己資金） 1. 円円円円 2. 円円円円 3. 円円円円 4. 円円円円 5. 円円円円 6. 円円円円合計円円円円 ※支出の分かる領収書のコピーを必ず添付して下さい。 ★寄付者へのありがとうメッセージ（200文字以内）共同募金にご協力いただきました市民への「ありがとう」の気持ちをこめて、助成金が役立っていること、助成金によりできたことや効果等を記載して下さい。また、赤い羽根共同募金の助成事業であることをどのようにＰＲしたのかお書き下さい。