成 培拡 老人保健 厚生労働省 業推 費等補 老人保健健康増 摂食嚥 害 高齢者 地域支援体制 摂食嚥 組 害 析 関 高齢者 地域支援体制 組 例 成 培判 培画ビ拠 株式会社 菱総 基 研究所 等 業 調査研究 業 目 キ バババババババババババババババババババババババババババババババババババババババババババババババババババババババババババババババババババババババババババババババババババババババババババババババババババババババババババババババババババババババババババババババババババババババババババババババババババババババババババババババババババ ビ 例 作成 背 例 位 目的 ババババババババババババババババババババババババババババババババババババババババババババババババババババババババババババババババババババババババババババババババババババババババババババババババババババババババババババババババババババババババババババ ビ 活用方法 ババババババババババババババババババババババババババババババババババババババババババババババババババババババババババババババババババババババババババババババババババババババババババババババババババババババババババババババババババババババババババババババババババババババ 培 摂食嚥 支援先 地域 先 例 紹 例 バババババババババババババババババババババババババババババババババババババババババババババババババババババババババババババババババババババババババババババババババババババババババババババババババババババババババババババババババババババババ 基 バババババババババババババババババババババババババババババババババババババババババババババババババババババババババババババババババババババババババババババババババババババババババババババババババババババババババババババババババババババババババババババババババババババババババババババババ 基 組 例 気 陸 食 組 例 新宿食支援研究会 東京都新宿 組 例 山梨 組 例 能 組 例 京滋摂食 組 例 摂食 ュ 組 研究会 宮城 気 市 ババババババババババババババババババババババババババババババババババババババババババババババババババババババババババババババババババ 拡 ョン 考え 会 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必要 あ う あ い 疾病 療現場 あ 病院 い 生活現場 あ 在宅や施設 様 あ 科 歯科 通 食形態 養 嚥 可 あ う わ 論 地域 積極的 い 支援 観 腔 多職種 地域 チ 組 環境調整 機的 例 析 行政 関わ 方 地域性 観 広 研究 業 療 食 利用者 観 組 原疾患 食支援 整理 必要 い 地域 や多職種連携 全国 実態調査 摂食嚥 行い 当 方策 害 改善 食支援 地域 組 先 例 例 想定 摂食嚥 先 的 摂食嚥 や関連職種 い 役立 い 害 改善や食支援 害 改善 食支援 整理 い わ 組 自地域 い あ 2 的 食 作成 ．本事例集 活用方法 例 組 い 方々 活用い い 地域 例 う 紹 組 ．摂食嚥下支援先進地域 事例 ．先進事例 紹介 取 気仙沼 南三陸 食べ 取 組み 研究会 宮城 気仙沼市 組み事例 環境変 気 地域 地域 地域 特徴 接 震災時 非常 組 変革 外部支援 多い 入院 契機 療専門職 在宅 施設 組 限 一 多 腔 大 関 職種 や 食 実践 い 気仙沼 南三陸 食べ 取 組み 研究会 基本情報 組 実施主 体 組 施設 業 気 陸 食 組 研究会 前身：気 摂食嚥 ュ 気 病院 齊藤稔哲院長 市立 ョン 所概要 沢歯科 院 大 病院 気 中心職種 師 歯科 師 連携職種 護師 歯科衛生士 管理 養士 作業療法士 地域 宮城 気 腔 護職員 市立病院 山谷歯科 院等 護士 理学療法士 言語聴覚士 ネ 等 市 取 組み事例 取 組み開始 背景 経緯 気 多 陸 食 組 組 培画ビビ 療 ン 基 研究会 行わ 活動 巡回療養支援隊 いう訪問診療 支援 実施 地域 避難所等 中心 気 摂食嚥 ュ 職種や病院 超え ン い 多 気 専門職 足 担当 嚥 活動 従 団体 地域 3 結成 い中 在宅診療 や 研究会 前身 療施設 市 入院 腔 あ 支援 連携 特 実践 山梨市立牧丘病院 関 市立病院等 足 組 中 ョン 大 病床 関 組 最近 あ 東日 大震災 生 伴い 気 被災者 摂食 陸 食 培画ビ基 屋聡院長 気 展開 腔 彼 中 い 活動 気 陸 食 組 研究会 足 取 組み 内容 気 能 陸 い 食 一 組 者 勉強会 例検討会 実施 一 参 研究会 例検討会 施設 参 個人 や診療所 い 施設 実 施設 気 士会 中心 食形態 統一 規格 職員 機 い い 多岐 渡 参 病院 い 多い 統一 患者や施設入所者 推 場 開催 所属 護老人保健施設 市 統一 交流 症例検討会 護職員 参 市全域 信 自 参 い 療専門職 留 参 出 参 護老人福祉施設や 職種 多岐 渡 情報 食 物 組 い 養 標準 や 録用紙 い 取 組み 工夫点 多職種間連携 気 地域全体 目的 護専門職 あ 人的 療資源 足 意識 多い地域 自 う姿勢 会全体 期 地域 多 大 い 意識 い 療 気 あ 職域 異変 い わ 協力 全員 増や 強制 あ 腔 や嚥 チ ョン い 組 訓練 手 方法 最初 要性 意識 職種 見 実績 高齢者 護間連携 や 雰 特 成 開始初 直接見学 機会 恵 体験 情報 信 共 い 課題 療 護連携 ネ ネ 壁 高 や多忙 職域 気 い 理 超え 参 大 師 連携 連携 課題 あ 人 減少や 護 必要 あ 推 自 い現状 い い 担い手 足 中 考え い 4 い 考え 意見 伝え あ 会 参 考え い 護 質 保持 い 高齢者 対 通 異変 心理的 交流 地方都市 深 的 大 当地域に け 食支援ネットワ ク 形成過程 活動初期 きっ け 活動初期 歯科医師 多様な職種 地域 歯科口腔ケア情報 共有 地域 医療従事者 ネットワ 気仙沼巡回療養支援隊 ク形成期 歯科衛生士 管理栄養士 ネ ット ワーク 形成期 理学療法士 医師 作業療法士 介護職員 言語聴覚士 ケア 気仙沼口腔ケア 摂食嚥下 コ ュニケ 気仙沼 南三陸 食べ 取 歯科医師 看護師 組み ネ 地域資源 ョンサ ト 研究会 歯科衛生士 護師 介護職員 管理栄養士 作業療法士 医師 取 組 み 研究会 ケア 言語聴覚士 気仙沼 南三陸 食べ 取 ネ 事例検討会 の開催 気仙沼 ・南 三陸 食 べ 歯科医師 理学療法士 栄養士会 ャ ャ 組み 研究会 気仙沼 市立病院 大友病院 5 気仙沼市立 山谷歯科 本吉病院 医院 取 組み事例 ．新宿食支援研究会 東京都新宿 自 職域 新宿地域 何 問い 特徴 以前 多 専門職 参 あ 参 多 者 訪問診療等 研究会 研究会 在宅 療先 新宿食支援研究会 得 気 元 地域 あ 自 あ 歴史 背 研究会 職域 食 支援 実施 い 新宿食支援研究会 基本情報 組 実施主 新宿食支援研究会 体 組 施設 業 代表世 人 島朋 歯科 師 あい歯科 う 所概要 参 職種 歯科 師 歯科衛生士 管理 養士 師 理学療法士 師 護師 薬剤師 鍼灸 ネ 地域 包括相談員 福祉用具専門相談員 施設 護職員 配食 祉用具 地域 療ソ 福 ワ 東京都新宿 取 組み事例 取 組み開始の背景 経緯 新宿 周 在宅 大学病院等 療養 護 大 病院 多い 要 意味 地域全体 ョンや在宅 摂食嚥 民 均在日数 持 短い傾向 訪問歯科診療以外 機能評価実施等多 先 的 在宅 あ 訪問 療 組 実施 う 地域特性 起人 あ 新宿 あい歯科 い う 長 新宿食支援研究会 訪問歯科診療 培画画ホ 実施 高齢者 拡 万人 摂食嚥 困難者 ビ 万人 いう将来予測 中 組 食 標 護職 術 向 地域 食 関 対 意識 組 向 食支援 実践 掲 い 足 島朋 歯科 摂食嚥 関 実施 食支援職種 判 足 ネ 会 目 ワ 現在 師 知識 ビ別 職種 拠拠 取 組みの内容 新宿食支援研究会 来 勉強会 勉強会 開催 情報 い 現在 信 交流 新宿 6 場 機能 活動 専門職 い 会 満席 足以 ほ 盛況 脈作 場 在 会 あ 講師 研究会 機能 い 挙 参 研究会 的 者 職種 活動 組 務 大 多職種 特徴 複数 新宿食支援研究会 多 ワ ン あ 各自 専門職種 交流 前 ワ 情報共 ン 活動 立 い い 知識や経験 活 人 多 協働 支援者 食 い 取 組みの工夫点 在宅高齢者 結果 う認識 う 出 食 問題 あ 部 大 護専門職 生活 や配食 処方薬剤 各専門職 自身 い 専門職 一番難 適 地域全体 隠 要支援者 剤型相談 知見 生活 支え い 要支援者 わ 日々 把握 見 中 い 支援者 人 いう一連 療 組 あ 組 最初 把握 見 地域 真 見 接 い 実施 職業 必要 多い食品 い 前提 連携 い 知 組 薬剤師等 現在注目 全 部 考え 売業従業員 あ 前段階 あ 街 要 活動方針 い 課題 活動地域 大 や 者 大 地域人 ュ 組 形成 多い 活動 直結 容 い い 必要 あ 7 一団体 組 超え 一層活動参 当地域に け 食支援ネットワ 活動初期 活動初期 歯科 っ の形成過程 け 在宅 師 療に力をい てい 地域資源 介護職の連携 各自 ふ あい歯科ごとう ネットワ 在宅の取 組みを 実施 形成期 アマネ 管理栄養士 ネ ット ワーク形成期 施設職員 歯科 師 歯科衛生士 師 新宿食支援研究会 新宿食支援研究会 歯科衛生士 配食サ 看護師 ビ 歯科 師 施設介護職員 管理栄養士 新宿食支援 研究会 ホ ム ルパ 師 ワ キン ル 福祉用具専門相談員 理学療法士 新宿食支援研究会 薬剤師 福祉用具ﾒｰｶｰ 鍼灸 マッサ 師 療ソ ャル ワ カ アマネ 8 ャ 地域包括相談員 取 組み事例３．山梨 口とコ ュニケ ションを考え 会 山梨 面 師 気 行動力 目 様 い提供 多職種連携 多機関連携 実現 地域 例 病院専門職 開業 歯科 可能 立場 幅広い職種 関 摂食嚥 師 支援 歯科衛生士 多 い 基本情報 組 実施主 山梨 体 ュ 地 組 施設 ョン 立病院 開業 考え 会 開業歯科 山梨 峡東 療圏東山梨 歯科衛生士 職能団体 山梨市立牧丘病院 塩山市民病院 業所概要 中心職種 師 歯科 師 歯科衛生士 言語聴覚士 理学療法士 作業療法士 護師 管理 養士等 地域 山梨 峡東 療圏東山梨地 取 組み事例 １ 取 組み開始の背景 経緯 ュ 実践活動 形 胃 う 長 専門職 現在 ョン 考え 会 え 経 活動 摂 連携 ン 資源 屋聡 気 歯科 師 活用 牧丘病院 地 歯科 病院 院 師 指示 回 日 常勤 訪問診療等 勤務 腔 腔 院 連携 活動 展開 担当 彼 実施 病院 知見 入 実施 在宅患者 ン 対 日常的 腔 専 い 勤務 腔 歯科 実 9 護師 師 専門的 腔 歯科 担当 行う 日常的 ン 歯科衛生士 特 関 腔 師や地域 護師 護師 護師 職等 専門的 腔 地域 主 腔 見 一方 専門的 歯科衛生士チ 患者 病院 勤務 い い い 汚 人 借 い 入院患者 実施 いう 見学 歯科衛生士 組み＞ 担当 腔 現市立牧丘病院 容 牧丘病院 歯科 師 師会等 塩山市民病院 ＜市立牧丘病院に け 取 腔 会 設立 地域 活動 地域 行わ 地域 組 力 培画画培 会 課題 門的 腔 定 設立 歯科衛生士 指示 腔 意識 術 歯科 衛生 実施前 比 摂食嚥 回 機能評価 通常 塩山市民病院 機能評価 い 日常 チ 院 食 時間 調理 委 床 対応 状況 総 総 経 あ 場 立 行う い 行 い 嚥 期待 大 い 機能評価 摂食嚥 関 職 理学療法士 作業療法士 護 い 依頼 流 養士 指示 出来 管理 把握 い 院 調理員 あ 地域 師 食 程 情報 共 い 自宅 施設 役目 担い 食 容や摂食嚥 情報 歯科 入院時 歯科 関わ 的 提供 定期的 ン 検討 い ン 行わ 在宅患者 約 ン 等 様々 場 患者 関わ い 提供 含 対応策 評価結果や訓練 在宅訪問 腔 共 評価結果や 役 果 開業歯科 歯科衛生士 在宅患者 歯科衛生士 養士 各職種 歯科衛生士 協力歯科 い 各職種 牧丘病院 在宅 戻 ほ 火 病院 状況 応 会う 開始 い い 院患者 嚥 作業療法士 訓練 規模 支援 言語聴覚士 言語聴覚士 わ 摂 腔 病院職員 い 理学療法士 機能評価や訓練 必要 機能評価 行 い 断 退院 嚥 作業療法士 容や患者 嚥 機能 状態 養士 状況 来院 実施 場 師 管理 養士 訓練 訓練 理学療法士 来訪 護師 嚥 牧丘病院 牧丘病院 必要 師 向 言語聴覚士 食 わ 大 わ 入 情報 多 歯科衛生士 あ ＜塩山市民病院＞ 歯科 者 併設 腔 い い病院 摂食嚥 支援 実施 診療科 歯科 い う 担当チ 多 O際T 腔 院 院 院 師会 通 山梨 病院 訪問歯 山梨 歯科 協働 東山梨地 専 東山 Ora景 際ar度 Syst度助：東山 O際S 摂食嚥 支援 置 提供 い 成 培培 山梨 歯科衛生士会 門的 腔 腔 腔 市 山梨市 歯科 師 科診療 形 関 師会東山梨地 院 山梨 歯科 師会 協力依頼 構築 開業歯科 年ST 腔 組 体制 確立 院 Ora景 際ar度 T度a助：院 在 摂食嚥 支援 言語聴覚士 中心 O際T O際T 年ST 複 ン 滑 連携 可能 あ 脳神経外科部長 10 設 形態 入院患 調整等 科 担 連携 実現 断 場 歯科 往診 現在 ビ画 約 ビ画 定 摂食 嚥 担当 ３ 実施 歯科 支援 往診 実施 往診 あ 歯科 ン 含 実施 腔 経験 言語聴覚士 蓄積 現在 再 状況 応 開始 O際T 回診 実施 再 院 患者 日常的 効 歯科 師往診 支援 護師 行う 支援 人 患者 腔 意識 家族 良好 人や家族 い 終了 理解 大 向 ュ 触 断 腔 ョン う機会 信頼関 多い職種 人 傾向 あ 取 組みの工夫点 山梨 ○ O際S い 前提 意識 高 科歯 担 連絡 一定期間 支援 実施 支援 ン 多施設 役 担う中 歯科 院 中 院長 依頼 ョン等 連携 い 影検査 ーF 歯科 向 構築 嚥 多職種 運用 ン 歯科衛生士 ン 地域 う 流 必要 応 O際S 腔 摂食嚥 い ン 歯科 師 支援方針 歯科 活動 東山 O際S 師 護師 体制 師 患者 地域 ュ ョン 考え 会 食 い 疑問 持 人 中 組 工 食 必 い い 知 ン イ いう気持 い人 声 行動力 師 い ○何人 仲間 地域 専門団体 連携 組織 中 体制 ○病院職員 専門職 い ほ や 各専門団体 組 地域 地域 師会 研修 歯科 人 師会 育成や い 出 病院 ネ 地域 目 師や歯科 師 い連携 病院 実現 引 行わ い ○各病院 中 職種 関わ ネ 役 担いう 人 自 的 役割 歯科衛生士 確保 担 い 課題 市立牧丘病院 い 地域 塩山市民病院 十 いえ 課題 認識 地域 設置 い 摂食嚥 専門的 腔 担え 支援 関 職種 認識 示 い 一方 市立牧丘病院 在宅 経験豊富 限定的 あ ン 向 人 確保 組 療支援 相談 調整 地域 支え 体制 着実 整い あ 11 成 培拡 担う ブ 在宅連携 ワ 育成 東山梨 師会 当地域に け 食支援ネッ ワ クの形成過程 活動初期 きっ け 自身の患者の嚥下機能に関す 相談 活動初期 地域の歯科医師 病院医師 フ 結果をフィ ネッ ワ 歯科衛生士 バック ク形成期 ネ ット ワーク形成期 地域のコ ィネ 歯科医師 専門的支援に関す 協力依頼 フ 病院医師 歯科衛生士 チ 協力関係 開業歯科医師 口とコ ュニケ ションを考え 会 市立牧丘病院 コ 理学療法士 医師 作業療法士 ィネ タ 歯科医師 勤務歯科衛生士 お 口と コミ ュニケー シ ョンを考 える会 地域資源 管理栄養士 開業歯科医師 護師 開業歯科医師 フ ンス 歯科衛生士 開業歯科医師 言語聴覚士 塩山市民病院ＯＣＳ 開業医 医師会 歯科医師会 12 取 組み事例 ．能登 NST 研究会/金沢在宅 NST 経口摂取相談会 石川県 年ST 始 腔 石 組 腔 展 圏域 関 特徴 い 対 挙 組 職種間 年ST 確立 い 特徴 いえ 組 経 摂 伸 特徴 組 や 沢 能 食形態 能 作成 共通言語 構築 能登 ３ST 研究会 基本情報 組 実施主 体 能 年ST 研究会参 者 食力 会参 者 組 施設 顧問大 健 業所概要 師 尾総 中央病院 滋彦 師 院 務局 立能 総 病院 代表世 人橋 正明院長 食力 会代表長谷剛志 中心職種 師 歯科 師 地域 石 立能 総 病院 連携職種： 護師 管理 養士 護士等 能 地域 取 組み事例 取 組み開始の背景 経緯 能 年ST 研究会 地方会 培画画拠 活動 行 活動 開始 先立 日 静脈経腸 養学会 陸支部 い 取 組みの内容 能 年ST 研究会 一回 捉え 勉強会 療専門職 学術講演会 開催 一回 能 わ や 能 組 師 能 地域 年ST 養 伝え 輪島食形態 起人 あ 会 い 宿 ン あ 活動 主眼 置い い 養や 腔 関 的 情報 い 一人 あ 中 悦子 護師 市立輪島病院 務局 食力 非常 目標 最大 目的 等能 地域 実施 理解 深 底 年ST 研究会 世 人 地域 療 宿 護士や病院 務職等 参 足当初 社会的認知 現在 年ST い 能 あ 立能 地域全体 展 遂 13 総 食形態 病院 網羅 所属病院 勤務 長谷剛志 能 食形態 取 組みの工夫点 能 年ST 研究会 い 述 能 地域連携 組 能 食形態 年ST 研究会 参 卒中地域連携協議会 協力 作成 能 食力 会 い 病院 殆 検討 年ST 研究会 参 者 あ 地域全体 あ い 脳卒中地域連携 能 脳 参 活用 目指 連携 参 複数 底 一体的 施設 組 大半 能 可能 い 課題 能 年ST 研究会 養 課題 関 中心 非 向 療専門職 能 あ 必要情報 半島全病院 研究会 生活期 い 参 養 伝え 一 地域全体 向 療 護職 提供 課題 あ 金沢在宅 ３ST 経口摂取相談会 基本情報 組 実施 沢在宅 年ST 経 摂 相談会参 者 主体 組 施設 代表世 人 滋彦 業所概要 務局手塚波子 中心職種 師 連携職種 歯科 師 院院長 院管理 養士 護師 保健師 歯科衛生士 管理 養士 言語聴覚士 理 学療法士 作業療法士 地域 石 経 摂 相談会 ネ 社会福祉士 沢市 取 組み事例 取 組み開始の背景 経緯 沢在宅 年ST 経 摂 相談会 胃 う 勉強会 あ 会 展 世 培画画ブ 活動 徐々 在宅 含 人 あ 開始 年ST 師 個人的 人脈 足当初 企業 援 食 全般 扱う 参 者 自然 大 職種 多様 取 組みの内容 沢在宅 年ST 経 摂 相談会 経 一 依頼や会参 検討 者 相談対象 一 直接依頼 あ 患者 経 摂 経 相談会 開催 相談患者 元 14 複数 決定 専門職 い 機能評価 訪問 ネ 入 腔機能や摂食 い え 実 評価 会参 者 実施 特徴的 例検討 基拡 例 行い あ 入方針 訪問診断結果や訪問時 決定 例相談 開始 映像 以降 踏 現在 い 取 組みの工夫点 経 摂 入 討 相談会 職種 特徴 限定 精密 改訂 師 細 評価 作成 い 一般的 評価 あ 細 行い 現在 現在使用 評価 理学療法士 構成 形式 作業療法士 言語聴覚士 挙 歯科 相談会当初 師 評価や 管理 入方針検 ネ 養士 入 い 課題 沢在宅 年ST 経 摂 相談会 課題 経 摂 相談会 強 入方針決定 検討中 あ 出 多 例 い 年ST や経 摂 増 対 例 検討 検討 通 掘 起 い 15 い あ 相談 状態 改良 現時 将来 表面 目標 当地域に け 食支援ネットワ クの形成過程 活動初期 きっ 能登地域 け 能登 N T 研究会 活動初期 能登地域 9 病院 ネットワ ク形成期 能登地域 9 病院 ネ ット ワーク 形成期 能登脳卒中 能登 N T 研究会 地域連携協議会 連携 脳卒中地域連携ク ティカ パス 現在の体制 能登地域 9 病院 現在 の体制 小川医院 能登 ３ST 研究会 能登脳卒中地域 連携協議会 臨床検査技師 食力の会 食形態 金沢在宅 N T 経口摂取相談会 経口摂取相談会 能登 管理栄養士 16 歯科医師 マップ 当地域に ける食支援ネットワー の形成過程 活動初期 きっ け 個人単位での参加者 活動初期 胃ろうに関する研究会 小川医院 ネットワー 金沢地域 管理栄養士 医師 企業 形成期 管理栄養士 薬剤師 ネ ット ワーク形成期 医師 訪問看護師 歯科医師 言語聴覚士 小川医院 看護師 介護福祉士 歯科衛生士 管理栄養士 医師 保健師 ワーキン ループ 金沢在宅 NST 経口摂取相談会 金 沢在宅 歯科衛生士 管理栄養士 看護師 理学療法士 医師 歯科医師 作業療法士 言語聴覚士 保健師 アマネジャー T S N 経 口摂 取相談会 金沢在宅 NST 経口摂取相談会 院 医師 管理栄養士 17 社会福祉士 経口摂取相談会 取 組み事例５．京滋摂食 嚥下を考え 会 京都府 滋賀 専門職活用 共通言語 京滋地域 人的資源 大 問題 相互 在 補完 者 足以 地域 摂食嚥 い 職種 いう考え方 足 資源 足 誤認 実態以 関 情報共 出来 施設 い 職種間 施設間 統一的 支援 組 い う 構 い い 組 い 行わ 療 要因 準 い 護等従 多職種協働 い 例 情報 組 実施主 京滋摂食 嚥 考え 会 体 組 施設 愛生会山科病院 京都府 師会 京都府歯科 師会 地域歯科 師会 業所概要 地域歯科衛生士会 京都府 養士会 京都府言語聴覚士会 京都府 護協会 京都府会議支援専門員会 中心職種 師 歯科 師 薬剤師 歯科衛生士 業療法士 理学療法士 地域 京都府 護師 管理 養士 言語聴覚士 作 護支援専門員 滋賀 取 組み事例 取 組み開始の背景 経緯 京滋地域 ン 摂食嚥 支援活動 出 京滋摂食 嚥 ョン 培画ビビ 各活動 者 自宅 体制 培画画別 地域 帰 組 必要 わ 組 愛生会山科病院外科 十 京都府 腔 考え 会 培画ビ画 活動 組 京都市山科 活動 開始 腔 検討 山科地域 行わ 荒 英樹 や摂食嚥 支援 地域 愛 い 師 診療 中 患 う 志 募 形 立 展 取 組みの内容 愛生会山科病院 組 年ST 活動自体 培画画別 開始 愛生会山科病院 ン 従い 拾い チ 項目 連携 程 い い 近隣 頃 開始 京都府 腔 培画画拠～培画画拡 行 歯科 培画画培 頃 独自 業 契機 作成 食欲 振者 腔環境 チ 歯科 腔 必要性 入院患者 院 入院患者 退院 18 在宅 現在 ン あ 歯科 い 支援対象者 腔 認識 始 広い 愛生会山科病院 担 施設入所時 地域連携 歯科 歯科 師 情報連携 途 いう実態 あ う 実態 対 地域歯科委員会 ン 着目 設立 目 師会主 効果 腔 質 実感 多職種間 礎 京滋摂食 設立 腔 専門家 組 構築 嚥 考え 会 広 在宅 京都府歯科 歯科衛生士 入 職務専念 程 ン 業 職能団体 山科地域 ン 成 い 腔 ワ あ 護師 地域 京都府 人的ネ 可能 共 腔 入院中 ン 向 い 山科 腔 連携 腔 院 士等 わ 療 京都府 腔 う 種連携 歯科チ い歯科 活動 運営 地域歯科 師会 働 地域 護施設 歯科衛生会 可能 歯科 師会 ョン等 多職 歯科衛生 始 程 行政機関 愛 等 関 性 活動 展 行 ＜京都府口腔サポ トセンタ ＞ 組 実施圏域 京都府 一 目的 歯科 併設 歯科 療 士会 運営 活動 い い病院 施設 歯科チ 腔 行う 派遣 目的 病院 施設 在宅間 京都府 師会 京都府歯科衛生 務局：京都府歯科 師会 開始時期 培画画別 組 開始 的 愛生会山科病院 地域歯科 師会 歯科衛生士会 着目 地域歯科 師会 京都府歯科 師会主 働 歯科 無 運営 京都市 い 腔 山科 腔 ン 京都府 腔 京 ン 実験 ン 設立 成 設立 関連専門職 歯科 師 歯科衛生士 ＜山科地域ケア愛 テ ョン＞ 組 実施圏域 京都市山科 府 山科 師会 山科歯科 師会 歯科衛生士会 京都 養士会 京都府薬剤師会山科支部 協力 設立 目的 京都府 認 訪問薬剤師 訪問 摂食嚥 連絡票 う 務局：山科 師会 在宅 皿 訪問管理 養士 設立 開始時期 培画ビビ 組 開始 関連専門職 管理 養士 摂食嚥 連絡票 京都府 薬剤師 現在 地域資源 訪問管理 養士 薬剤師 地域 壁 認 減 19 活動 や 病院退院時 大 ＜その他のプロ ェクト＞ 療 護 企 ○ 専門職 留 地域資源 活用 組 多数 い 嚥 食 調理師 参 調整食作 組 い ビ 語聴覚士 歯科衛生士 ○ 京都 現在 京菓子老舗 方々 専門知識 前 参 護食器 ビ回 ン 京料理や京 清水焼 京漆器 嚥 調理師 管理 養士 言 茶 京菓子 開 中 護食器開 ナ京漆器職人 作業療法士 協働田 取 組みの工夫点 京滋摂食 域 嚥 展開 考え 会 いう 整備 共通言語 整備 活動 い う 組 会 地域 う ン 活動 い 会 適 専門職 注力 摂食嚥 大 ン 特徴 連絡票 直接摂食嚥 適 場面 あ 地 能力 礎的 作成 支援 標準 揮 要件 成 動因 い 背 あ 会 考え方 着目 う 考え ○慣習的 想 捨 ○職種間 敷居 乗 師 具体的 ○専門 団 越え 専門性 や 地域資源 等 意見 吸い 実態 う形 建設的 考え方 具体的 連携体制 あ 専門外 阻害要因 関 可能性 者 姿勢 持 意識面 あ 考え 認識面 う ネ 要 活用 職人 関わ 情報や人 ○ い 各職種間 調整役 追求 地域連携 ン う 容 関 生 ○京 問題解決 う 注目 出来 活動 楽 行う 職種や所属機関 超え チ ワ 課題 活動 現在 着実 行政 連携 京都府 京都市 担当部署 首長 含 行政 行中 向 行政 問題 明瞭 え 以 会 ュ 姿勢 明確 う 活動 職種 ョン 難 所管 明確 項 検討 超え幅広 感 働 い 展開 い 場面 出 い 予定 あ 専門職 活用 管理 養士 薬剤師 訪問体制 整備 療法士等 職 在宅派遣 嚥 機能 観 課題 あ 言語聴覚士 ョン等 需要 大幅 増 あ 特 管理 連携 あ 要 人的資源 20 言語聴覚士 作業療法士 理学 養士 困難 局面 あ 足感 出 訪問 い 生 場 当地域 活動初期 きっ け 食支援ネットワ クの形成過程 け 活動初期 開業歯科医師 医師 自身の患者の口腔ケア 関す 相談 施設 と 企画化 都度依頼 医療機関 てい と 異 取 組み い嚥下調整職 山科病院 ネットワ ク形成期 管理栄養士 歯科衛生士 護師 ネ ット ワーク 形成期 摂食嚥下 理学療法士 連絡票 医師 歯科医師 作業療法士 言語聴覚士 各地域の勉強会 取 組み 京滋摂食 会 嚥下を考え 歯科衛生士 各地域の勉強会 取 組み 各地域の勉強会 取 組み 管理栄養士 新たな 取り組 みの企画 護師 理学療法士 医師 歯科医師 京滋摂食 ・嚥 下を考 える会 作業療法士 言語聴覚士 京滋摂食 嚥下を考え 会 京都府 医師会 摂食嚥下 歯科医師会 薬剤師会 連絡票 京都市 歯科衛生士会 京都府 腔 山科地域 ン 21 栄養士会 愛 ョン 取 組み事例６．摂食 嚥下障害認定 護師を中心 訪問 護 当地域 ョン 訪問 食支援 護 ョン 診 中心 性 現行 組 した活動 和歌山 和歌山市 護保険制 師 多職種 耳鼻咽喉科 食支援 利用 面 連携 展開 嚥 い い 往 組 性 担保 あ 基本情報 組 実施主 紀 訪問 護 ョン 紀 訪問 護 ョン 体 組 施設 業 所概要 い耳鼻咽喉科 中心職種 作業療法士 訪問 護師 摂食嚥 認定 護師 連携職種 師 耳鼻咽喉科 士 地域 理学療法士 ネ 言語聴覚士 護職員 管理 養 等 和歌山 和歌山市 市 取 組み事例 取 組み開始の背景 経緯 当地域 い ョン 域 摂食嚥 代表 あ 在宅療養生活 勤務時 自 休日 支援 寺 氏 活用 組 中心 い 考え 訪問 護 護 構想 訪問 訪問 病院 勤務 苦労 病院 行い 作 ョン え 護師 起業 護 踏 地 訪問 い 護 い 経験 ョン 温 自 訪問 以前 退院支援 退院支援や訪問 作 紀 あ 少 体制 団 開始 作業療法士 支援 地域 専門職 組 開設 領域 摂食嚥 機能改善 う 取 組みの内容 紀 在宅患者 診 概 摂食嚥 基～ブ 人 行い ョン 耳鼻咽喉科 機能改善 組 師 養士 あ 護師 嚥 い 食 形態や姿勢 所見 う 全員参 22 実施 評価 行う 火曜日 午 い 往 ネ 声 い 師 多角的 往診 毎 え 場 在宅療養支援 現在摂 連携 ーE 診断 実 患者宅 行い 各々 職種 自 部 師 食 形態や 方法 全員 護師 う 嚥 車い 姿勢保持等 往診 嚥 連携 家族 ン 中心 担当 患者家族 好評 往診 ン あ 現行 ネ 必要 通 場 嚥 回評価 訪問 異 要 役割 果 等 支援 制 う や主 活用 嚥 あ い 一緒 ョン ビ日 紀 作成 的 参 評価 前評価 工 訪問日程 嚥 訪問 訪問 23 必要 う 再評価 行う ビ回 ビ回 い 利用者 ョン い 往診 訪問 い 行い 嚥 調整 ョン 半 訪問 護 う 往診依頼 共 ビ回 訪問 護 示書 出 場 前評価 ン 患者 既 う 複数人 あ ン 多職種 い耳鼻咽喉科 ュ 行う 段階 チ いえ 居宅 日程調整 評価 評価 ネ 嚥 訓練 的 機能 行う 関 者間 断 初 再評価 様々 あ 例え ブ日 指 取 組みの工夫 嚥 往診 評価 行う 常生活 利 療機関 自宅 場 椅子や 評価 大変 保持 指 要 生活 場 検査 硬 姿勢 あ 職種 支援 関わ 必要 行う場 師 意義 訪問 共 え 生活 要性 組 護師 可 あ 護 養士 大 あ 場 ン 場 や 病院 あ 段食 多職種 場 抜 嚥 往診 摂食嚥 支援 いう 在宅 協働 要因 地域 尊 連携 生活 必要 可 多 あ 病院 う 師 あ 役割 あ 落 い 可能 成 互い 食形態や姿勢 ン 必要 組 い う 連携 日 い ン 構築 食 高 養士 関わ い あ 院 連携体制 共 視 あ 評価 精 当地域 う チ 生活 働 師や 状況 問題 専門家 複数参 摂食嚥 評価 中心 場 多職種 協 あ 後の課題 嚥 い 往診 効果 評価 課題 満足 評価や健康状態 要性 感 既 組 時間 済 う 症例 信 い 評価 あ Fル平 や藤島 要 ーャS 基画 食 中 減少 回数 い 実 現 い 嚥 い 状態 評価 必 人 多い 一方 ビ 回 激減 可 い 改善 ビ拠 回 嚥 定 指標 ビ 時間 必要 24 効果 家族 ン 組 現在 数値 あ 数 変 拡画 あ 往診 一回 食 い 組 考え い ビ拠 効果 多 評価 行い 当地域に け 食支援ネットワ クの形成過程 活動初期 きっ け 耳鼻咽喉科医 活動初期 作業療法士 嚥下往診の仕組みを検討 医療機関 ネットワ ク形成期 ネ ット ワーク形成期 作業療法士 耳鼻咽喉科医 理学療法士 訪問 護 テ ョンを設立、 耳鼻咽喉科クリニック 嚥下往診を開始 訪問 護師 訪問 護 テ 訪問 護 テ ョン ョンを中心 作業療法士 した取 組み 摂食嚥下 認定 護師 耳鼻咽喉科医 訪問 護師 現在 の取り組 み状 況 言語聴覚士 紀州リハビリケア 訪問 護 テ 耳鼻咽喉科クリニック 在宅療養支援診療所 地 ャ 域 資 ョン ケアマネ 訪問 護師 源 護職員 研修会、講演会、書 籍等、積極的に取 組みを発信 嚥下前評価⇒嚥下往診を チ ム 実施 25 後方支援病院 ネ ット ワーク形成 理学療法士 取 組み事例７．歯科医院を中心とした活動 鹿児島県鹿児島市 地域機関連携 摂食嚥 支援 鹿児島市 開業歯科 院 成立 益性 あ 摂食嚥 支援 業 例 開業歯科 構成 資源 確保 近隣 療機関 ほ 病院入院患者 対 積極的 訪問歯科診療 展開 院 経営 訪問歯科診療 大学 研究者等 支援 人的 在宅 施設入所者 い 基本情報 組 実施主 歯科 院 体 組 施設 方支援病院 在宅 療提供 療機関 院 予防歯科 業所概要 科 中心職種 歯科 師 歯科衛生士 地域 鹿児島 鹿児島市 大学病院 開業 耳鼻咽喉 取 組み事例 取 組み開始の背景 経緯 歯科 科 院 師 院長 所詮院 診療 予防歯科 体制 作 訪問歯科診療 益確保 開業以来 開始 並行 通院可能 う 歯科 間 い あ 歯 患者 訪問歯科診療 大 置 入 通院 指摘 院経営 組 力 決断 要 あ 院 診療 訪問歯科診療 実施 院 診療 行う勤務歯科 師 確保 必須条件 あ 院長 嚥 訪問歯科診療 視鏡 理 Ｖ 勤 原氏 う 採用 や 確保 開始 用い 診療 菊谷武氏 関心 日 持 原 年PO 法人摂食 護支援 知識 術 目 う 地域 う 要 あ 大阪大学歯学部 出席 院 並行 い 司氏 講演会 障リP 当 い 歯科大学教授 摂食嚥 摂食嚥 出 支援 組 支援 関心 持 行 い 必要 面白い 人 確保 実現 26 意義 支援 関心 長 う 持 人 あ あ 組 組 感 支え あ 人 取 組みの内容 歯科 院 中心 展開 訪問 摂食嚥 う 流 支援 護施設や病院 歯科 師 支援 実施 ○摂食嚥 支援 必要 患者 ○訪問歯科診療 ○在宅 い Ｖ 定期的 嚥 検査 嚥 視鏡 回診 主 行い 嚥 評価 嚥 専門評価歯科 師 診察 評価 行う 評価 歯科衛生士 訓練 実施 訪問 護師 訓練 行う 現在 方支援病院 連携 療機関 摂食嚥 支援 実施 病院 療機関 護施設 い 連携 摂食嚥 自主的 箇所 患者 訓練 い 嚥 訪問先 利用者 護施設 箇所 訪問歯科診療 訪問先 効果 養成 開始 例 ン 参 認識 見 う い 在宅 療 提供 行う 療機関 院 ン ーE 検査 裏打 大学病院 耳鼻咽喉科 院 摂食嚥 支援 実施 人的資源 連携 専門性 い 支援が必要 者の把握の方法 連携関係 あ 各機関 患者 主治医 看護師 知し 対象者を抽出し訪問歯科診療 施設職員 ケアマネ 支援 必要性を感 げ 嚥下機能評価の方法 訪問歯科診療 よ 嚥下内視鏡検査を用いた機能評価 実施 評価医 評価歯科医と主治医 主治歯科医、Ｎ FAX 診療情報提供書 急 場合 主た 医科歯科合 在宅医２ 患者 居所 定期的 電話 メ 等の連携方法 よ 連携を実施 嚥下回診を行い 主治医 嚥下評価歯科医 行し 診察 評価を実施 【④訪問 リハビリ等の実施状況及び内容 歯科 嚥下診断を行 た後 以下 い そ まま歯科 歯科衛生士 よ もし 両者を選択 ハビ を実施 訪問看護を実施 活動 入 う 入院中 歯科 院 対 嚥 害患者 病院主 関わ 27 嚥 診断依頼 毎 多数 施設や居宅 移行 嚥 関 増 知 い 退院支援 特 再 状況 胃 う 献 い 回復 経 可能 設 う 術前嚥 視鏡診断 在宅主 摂 歯科 可能 院 的 診療 あ 依頼 嚥 診断依頼 方 摂食嚥 多数あ 要 増 地域 支援 胃 う 療養 設 い 行う 的 抑制 間 経 病状 摂 方 増え い 取 組みの工 点 歯科診療機関 大 訪問診療 置 患者数 規模 得 数 耐え 経営 困難 方 あ 程 規模 経営 盤 早期 確立 伴う 診療側 持 必要 あ 荷 一定 組 成 い 科 連携 報酬 評価 組 経営 軌 乗 優 科歯科連携や訪問先 志 確保 え い 確保等 輪 広 組 積極的 い あ 組 連携先 人 輪 活動 実感 科歯科連携 経済 盤 強 訪問歯科診療 摂食嚥 支援 構築 行わ あ 地域 姿勢 可 人間関 組 賛 者 増や 効果 連携先 い 課題 鹿児島地 腔 い い 歯科 院長 践可能 必 療機関 組 摂食嚥 展 院 経営力 力 い 訪問歯科診療 行動力 大規模 往診 い 院経営 赤 い工 大 歯科 歯科 力 院一般 実 いえ い 施設 連携 必須 い 必要 あ 28 あ 人的資源 経済的余力 院 確保 当地域 おけ 食支援ネットワ クの形成過程 活動初期 活動初期 歯科衛生士 歯科医師 院長 訪問歯科診療 田歯科医院 ネットワ ク形成期 ネ ット ワーク形成期 歯科医師 訪問担当 歯科医師 院長 外来診療 訪問歯科診療 歯科医師 歯科衛生士 田歯科医院 現在の体制 在宅医療 現在 の体制 歯科医師 訪問担当 歯科医師 院長 耳鼻咽喉科 医院 大学病院 歯科医師 歯科衛生士 田歯科医院 後方支援病院 ５機関 29 ．先進事例 得 摂食嚥 先 い 支援 一方 以 ○中心 地域 状況 各々 要素 含 地域 特徴的 組 い キ パ ソンの存在 ソン い 中心 職種 い 組 関連機関 様々 職種 あ 師 職種 ソ 組 支援 構築 ネ ワ 例 い 護師 管理 展 い 職種 養士 ソ 役割 固定 作業療法士 様々 あ 必要 者 い 特定 人 異 地域 い 積極的 い わ 摂食嚥 機能 害 改善 多職種 職種 腔 広 護 ソ わ ず 協働 組 支援 巻 込 腔 実施 い 大 広 透 職種 業務 体制 う 必要 いう考え方 あ 職種 実施 範 腔 揮 療 業務 線引 食 形 師 地域 規模 特性 各職種 自 一方 込 歯科 ○多職種 自分の職種 こ 人 巻 在 取 組みを実施 活用 構築 ソン 回 わ ○地域の規模 応 参 的 う 各地域 共通 地域 ン 示唆 い 食支援 場面 あ 観 回診や 的 能や役割 求 場面 実施 検討会 方 い 容 専門職 討議等 逸脱 い 専門性 十 専門性 超え 要 考え ○プロセスの標準化 共通言語の作成 地域 食支援 必要 者 食支援 通理解 得 あ 実施 う う う 作成 標準 把握 い 当 標準 病院や施設 連携 共通認識 持 食支援 実施 差異 認識 あ 相 う 要 30 地域 い 表現 起 行う い 構築 食支援 例え 能 わ 地域 統一 う 職種 食形態 食形態 配慮 考え方 あ い 共 称 非専門職 ○取 組みの発信 周知 地域 い 地域 周知 間 地域 い 情報共 い 外部 信 え 結果的 組 あ 組 部 情報共 組 密 外部 信 等 関 者 性 担保 い 踏 え 摂食嚥 支援 地域 方 摂食嚥 支援 整理 31 推 方策 い 検討 以降 Ⅲ．摂食嚥下支援の進め方 ．地域資源の見え 化 地域資源 見え 留 訪問診療 握等摂食嚥 関わ 組 域 摂食嚥 支援 あ 考え 見え 歯科 師 情報 課題 在 い 専門職 所在や人数 や 療機関 護施設 約 明 把握 食形態 把 いう 地域資源 見え 地域 可能 組 地 作業 地域 方向性 明確 組 い 例え 考え 最初 地域 何 必要 療機関 明 歯科衛生士等 作成 在宅 各専門職 配置状況 訪問診療 可能 組 可能 う 把 相談先 窓 設 可能 あ 考え 開始時 置 明確 職 地域資源 明示 要 窓 あ 限 場 人 者 家族 可能性 あ 中 機能 新 勉強会 い 的 維持 ワ 職 掘等 以前 最前線 食 対 来 ネ 対 ワ 開催 元 地域 等 作成 対 具体 紹 掲載 ョン 強固 持 地域資源 32 勉強会 方 相談 組 勉強 い 可能 い 関 勉強会 や 見 近い提案 可能 強制力 参 問題 い 活動 ュ 要 方向 高 窓 相談者 新 異 可能性 訪問職種 あ 参 強 護専門職 中心 細 形成 い 必 ョン 展開 解決 必要 関わ 専門 方 彼 細 作成や窓 主催 ネ 窓 啓 相談窓 最前線 う ュ 対 展開 方 あ 地域資源 了 食 等 相談窓 あ 専門職 あ ネ う 当然 関 害 相談 や ョン 相談先 程 専門職 紹 会等 何 等 方向 多 手元 誰 ュ 機能 可能 あ 方 や 方法 共 相談窓 相談可能 摂食嚥 第一 簡 情報 活用 い 当 誰 摂食嚥 機能 療専門職 一方 知 養評価表等 連絡先 組 一般 地域 活動や簡易 水 資源 療機関 握 的 専門職 組 明示 師 可能 抱え い 地域 資源 全 地域 目指 新 当地域 築い 紹 や積極的 大 期待 参 者間 人脈等 い専門 専門職 勉強会 日々多忙 望 い 充実 あ 組 参 間 者や 要 自 参 的役割 参 果 中 壁 設定 求 勉強会等 教え 望 最終的 摂食嚥 対応 全 わ 療専門職 多様 職種 害者 関 他の周辺職等 ケアマネジャ 医師 介護職 歯科医師 在宅患者 管理栄養士 栄養士 家族 看護師 言語聴覚士 歯科衛生士 理学療法士 作業療法士 33 い 教え あ 各地域 特性 連携や い 側 参 思わ 地域 関 多様 職種 摂食嚥 い 関 性 水 的 期待 い 自 い い 組 多 あ 心理的 主体的 関 最終的 勉強会 望 あ 意味 当者 参 対 等 ネ 当然必要 参 中心 人 中心 者 側 い 職種 配置 容 異 多様 い 見え 化のプロセス 相談窓口の設定 個人の人脈等を活用 て連携 者 中心 専門職 窓 口の設定 発起人 困っ の相談先 窓口 連携可能職種の把握 者発起人 初期協力者 連携 可能職種 の把握 参加 勉強会 の 取 組 専門職 み 報告 相談 困っ の相談先 窓口 地域資源 地域の協力者の把握 訪問可能職種リスト 支援対象者の把握 支援対象者 のス リー ニン 地域協力者 発起人 初期協力者 取 組み 報告 相談 リストの専門職 困っ の相談先 窓口 啓発活動 連携 報告 相談 34 一般人 ．摂食嚥下支援 プロセ 摂食嚥 支援 地域 資源 充実 程 当 見え う 支援対象者 専門性 多 う 果 性 う 役割 共 地域 大 あ 護等 異 居 可能 個 生活環境 要因 支援対象者 支援 状態像 い 資源 在 特 地域資源 う 異 様 職種 予測 念頭 各職種 模式的 支援 摂食嚥 支援 載 ケアマネ ャ ネ 支援初期 把握 い 作成 ほ 関 等 摂食嚥 支援対象者 支援 生活 在宅訪問等 関 希望 担当者会議 い 生活希望 摂食嚥 関 職種 務 支援 う 具体的 居宅療養管理指 報告書 提出 ほ 必要 師 歯科 え 計 方針 方 い ネ 師 訪問 情報交換 場 書 明確 ン 務手 歯科衛生士 護師 各職種間 各専門職 護 腔 わ 提出 応 踏 実施 護等 管理 養士 実践報告書 設定や情報共 求 介護職 護職 支援対象者 専門職 最 専門的 求 身近 日常的 腔 在 個々 状態 日常的 接触 提供 方 積極的 観察 摂食嚥 支援 い 吸 日常的 腔 あ 嚥 調整食調理 食 等 支援 実施 支援対象者 積 い 職種 対 対象者 状態 支援対象者 変 等 関 情報 情報 最 多 蓄 役割 担う う 腔 歯科医師 歯科 師 支援対象者 機能評価 嚥 機能評価 練 断 行う 要否 繰 返 結果 え 支援対象者 必要 応 ネ 行う職種 腔機能評価 Ｖ やＶ ン 歯科衛生士 関 応 摂食嚥 実施 役割 歯科衛生士や言語聴覚士 腔 養状態評価や 状態像 変 腔機能評価 沿 専門 術 役割 言語聴覚士 機能評価 機能評価 再評価 指示 行う役割 担う 必要 あ 制 歯科 指示や 前提 35 摂食嚥 腔 入 指示や訓 師 指示 用契約 提供 締結 居宅療 養管理指 対 報告書 経営 作成 担当 労務管理 任 ネ 提出 腔 専門チ う 歯科衛生士 歯科衛生士 歯科 師 指示 食嚥 門的 腔 護師等 支援 伴 ョン等 従 程 関連 実施 対 摂食嚥 機能評価等 腔 関 居宅療養管理指 自身 職種 行 専門的 腔 特 摂 提供 日常的 専 腔 従 知識や 術 伝 枠組 腔 護職 求 提供 想定 提供 居宅療養管理指 報告書 作成 求 医師 師 食嚥 護 支援初期 機能 評価 い 支援対象者 全身状態 評価 薬剤調整 指示 訪問 護指示書 処方 作成 薬剤師 見通 連携 行い 居宅療養管理指 方針決定 必要 応 摂 訪問 指示 訪問 養指 等 指示 行う 出 支援 中期以降 全身状態や摂食嚥 期 多職種 連携 支援 行う ン 務 指示書 作成や指示 間 ネ 訪問 護特 十全 提供 機能 評価や意思決定支援 ネ あ 行い 居宅療養管理指 関連職種 環境整備 行う 用契約 報告書 締結 提 腔 求 看護師 師 い 全身状態評価 必要 応 ネ 緩和 腔 ン 告書 作成 行 職務 師 ほ 訪問 護 主体 参 支援 期 実施 訪問 提出 護 あ 訪問 ネ 護計 書 作成 実践報告書 提出 訪問 護報 求 薬剤師 居宅療養管理指 指 報告 師 歯科 師 薬学的管理指 訪問等 提供や提案 行う 訪問以外 報 や訪問診療等 処方 計 書 指示 枠組 指示 場 作成 行 薬剤師 歯科 師 利用者 主 家族等 訪問指 対 実施 訪問薬剤管理 行う 対 指 あ 対 専門的見地 主 歯科 師等 や嚥 機能 剤形 ほ ネ 情報 求 調剤薬局 指 役割 担う 36 ン 等 関 情 管理栄養士 師 訪問 養指 指示 支援対象者 院や診療所 常勤管理 養士 契約 訪問 養指 指示 想定 食形態 摂食 対 調理指 行う 指 実施 支援 居宅療養管理指 伴 ン ン 訪問 養指 病 管理 師 療機関 用 ほ 支援対象者家族や 等 護職 摂食 養士 実施 ン 在宅 枠組 対 嚥 提供 機能 維持向 対 具体的 想定 提供 居宅療養管理指 報告書 作成 求 理学療法士 作業療法士 言語聴覚士 師 指示 訪問 指示書 訪問 言語聴覚士 回復 嚥 機能評価 ほ ョン 実施 計 策定 実 実施 あ 師 提供 行う 摂食嚥 支援 問 実施 支援 所属機関 師 護計 書 訪問 護報告書 作成 指示 師 職種 摂食嚥 機能 展開 維持 役割 担う 支援対象者 訪問 訪 提出 求 10 そ 他 師会 歯科 師会等 研修会や 実態把握 行い 各職能団体 例検討会 潜在 支援 構築 信力 生 地域 対 盤整備 い 役割 摂食嚥 対 担う 機能 関 改善支援 役割 対応 各職能団体や行政 摂食嚥 機能 関 37 啓 対象者 広 対応 担う 行政 う 各職能団体 協力 組織 情報 力 行う 求 地域 ．書式類 地域資源 当 見え 必要 様式 授 摂食嚥 支援 流 い 以 構築 摂食嚥 養評価 行 支援 整理 診療情報提供書 師 書 全身状態 評価 管理 摂食嚥 機能評価 診療情報提供 歯科 師 提供 訪問看護指示書 訪問看護計画書 訪問看護報告書 師 訪問 護指示書 護師 理学療法士 護師 訪問 護計 書 訪問 護報告書 毎 業療法士 書 問 訪問 訪問 護計 書 護報告書 護特 指示書 訪問 師 護師 作業療法士 ビ回 護報告書 提供 師 提供 師 緩和 言語聴覚士 提供 腔 提供 理学療法士 作 言語聴覚士 移行 訪問 あ 護計 師 訪 提供 介護サ ビ 計画書 ネ 護 計 書 在宅療養者 提供 訪問栄養計画書 訪問栄養報告書 師 管理 養士 対 訪問 養報告書 毎 訪問 養食 指 指示 ビ回 行う 管理 養士 訪問 養計 書 師 提供 口腔ケアカルテ 歯科 師 腔 指示 衛生士 対 行う 歯科衛生士 腔 載 項 歯科 師 報告 居宅療養管理指導報告書 師 理指 居宅療養管理指 報告書 回 ネ ネ ネ 報告書 ネ 提供 提供 歯科 提供 師 管理 居宅療養管理指 養士 居宅療養管 報告書 歯科衛生士 居宅療養管理指 報告書 毎 毎 ビ回 提供 訪問薬剤管理指導報告書 師 報告書 訪問薬剤管理指 情報提供書 薬剤師 師 提供 実践報告書 看護師 実践報告書をケアマネ ャ に提供す 38 提供 薬剤師 訪問薬剤管理指 ビ 摂食嚥下支援のプロセス 歯科衛生士 フローチャート 歯科医師 ネ ャ 家族 在宅療養者 護職 医師 薬剤師 看護師 管理栄養士 栄養士 理学療法士 作業療法士 言語聴覚士 面接 初回訪問 訪問 き 各職種の把握 初回訪問 後の生活 口 内の評価 口 基 く 摂食嚥 初回評価同行 機能評価 基 く サ ビ 担当者会議 摂 食 生活 護 身体 調理 食事 助 口 等 訪問看護 口 摂食嚥 含 基 く 護 薬剤調整 処方 ビ を 向 け 評価 同行 ビ テ 基 く い の希望 機能評価 栄養状態評価結果の照会 基 く 口 、 摂食嚥 全身状態の評価 管理、摂食 嚥 機能評価、栄養評価 後の見通 方針決定 ョン A D L 向 必要 応 情報交換 必要 応 訪問栄養指導 食形態 摂取 ンニン 調理指導 含 情報交換 歯科 基 く 入の検討 訪問 く け の ビ 全身状態再評価 訪問薬剤 薬の管理 服薬の様子 錠形 処方 歯科治療 摂食 嚥 機能評価 基 く 意思決定支援 栄養摂取方法の検討 等 意思決定 摂食 嚥 機能評価 緩 和 緩和 の口 摂食嚥 ビ の再評価 再考 基 く 口 内 口 機能再評価 身体 護 生活 口 等 口 周囲 口 内の評価 口唇、口 周囲筋、歯、義歯、粘膜、咬合の観察 麻痺、強直、乾燥、炎症、唾液の性状、汚 う蝕、歯周病、口内炎、潰瘍 訪問看護 緩和口 護 摂食嚥 機能評価 食事の様子 方法、内容等 発熱 肺炎既往 せ 口 機能、嚥 機能：舌の動き、口唇の動き、頬の動き、軟口蓋の動き等、痰のから 、嗄声、 せ、頸部 肩 構音 呼吸状態等 簡易テ 頸部聴診 を含 基 く 手指の動き 栄養状態評価 カロ 摂取量 必要量 Ｉ、 －Ｓ 食事内容 食事摂取量や食形態、血液検査の把握、身体計測値 摂食 嚥 機能評価 Ｖ Ｖ Ｖ Ｖ 以外 水飲 テ 、 テ 食事姿勢 食事 助方法 食器 等 口 摂食嚥 ビ テ ョン 摂食嚥 ビ の再評価 再考 口 歯科治療(う食治療、欠損歯の回復、義歯の調整、歯周病治 療、粘膜疾患の治療 口 内の清掃 義歯の清掃 ビ 口 周囲 口 内の ッサ 運動 発声 構音 呼吸 ビ 頚部 肩 手指の運動 等 食事の観察 覚醒状態のチェッ 姿勢 テ 、 の状態 食器、食具、 口量、ペ 、時間、食事量、内容、食形態等への 記 関 指導 ョニン テ ン 等 記 関 指導 等 口 方法、使用器具等の再考 問題点の確認 対応の確認 再検討 等 ビ の一部 基 訪問 基 く ビ 40 Ⅵ．おわ に 例 組 全国 至 経緯や 実施 共通言語 摂食嚥 容 地域 共通 活用 食支援 い 地域 中心 情報 い 職種や 組 い ソン ソ い 組 職種間連携 方策 作成 腔 支援 支援 組 地域 支援 的 組 工 各地域 あ 先 在や多職種 要素 あ 組 行 協働 各々 明確 地域 い 独自色 自地域 組 い 組 摂食嚥 参考 い あ 検討委員会 ワ 委員長 越 正 委員 診療所 理 長 院長 秋山 正子 暮 江頭 文江 地域 養 白 東京都多摩立 保健所 歯科保健担当課長 淳子 長谷 山 ン ン 療法人 団千葉健愛会 あ 戸原 玄 ワ ン 保健室 室長 PEャ際リ 厚木 代表 東京 科歯科大学大学院 歯学総 賢一 朱見 老 制御学講 高齢者歯科学 東 文 学園大学 研究科老 制御学系 腔 准教授 言語聴覚学専攻 教授 療法人 団千葉健愛会 あ 診療所 歯科衛生士 宇都 仁惠 え歯科 洪 大学大学院 学系研究科 津地域 療学講 英在 院長 教 委員 ：厚生労働省老健局老人保健課 務局 巻 心 郎 株式会社 菱総 研究所人間生活研究 部 主任研究員 宮 株式会社 菱総 研究所人間生活研究 部 研究員 大橋 麻奈 株式会社 菱総 研究所人間生活研究 部 研究員 41 例 摂食嚥 業 成 培拡 害 老人保健 業推 費等補 高齢者 地域支援体制 株式会社 菱総 摂食嚥 研究所 害 老人保健健康増 組 析 関 等 業 調査研究 作成 高齢者 地域支援体制 組 例 成 培判 培画ビ拠 基 行 行 菱総 研究所 人間 生活研究 部 株式会社 ビ画画次別ビブビ 東京都千代 TE③ 画基 拡判画拠 拡画培ブ 永 FャX 培次ビ画次基 画基 拠ビ拠判 培ビブ基 許複
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