平成２７年度
東京都ミニバスケットボール連盟
移籍等調整委員会　御中
移　籍　裁　定　申　請　書
申請日 年　月　日
チーム責任者→東京都ミニバスケットボール連盟
下記内容にて、移籍に関しての裁定をお願い致します
ﾌ ﾘ ｶﾞ ﾅ
裁定申請者　氏名：
㊞
チーム名：
区市町村名：
連　絡　先： （Tel / Fax）
メールアドレス等：
ﾌ ﾘ ｶﾞ ﾅ
移籍希望プレイヤー氏名：
性別：　男　・　女
〒　住　所：
学校名 ・ 学年：
（　学年）
ﾌ ﾘ ｶ ﾞﾅ
移籍希望プレイヤー保護者名：
㊞
メールアドレス等連絡先：
元所属チーム名：
区市町村名：
元チーム責任者氏名：
連　絡　先：
☆①～④にお答えください
① 元チームから移籍について承諾がある
1、 ある　2、　ない　3、 不明
② 元チームをすでに退部している
1、 はい　（　年　月　退部）　2、　いいえ
③ 希望チームから移籍について承諾がある
1、 ある　2、　ない　3、 不明
④ 移籍承認後の対応を理解している（一年後に本プレイヤー等々）
1、 はい　2、　いいえ
・・・移籍希望理由（具体的にお書きください）・・・
書ききれない場合は裏面へお願いします。

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