故 報 告 年 月 日 午前・午後 事 故 発 生 日 平成 事 書 事 故 発 生 場 所 時 分頃 体育館 住所 氏名 受 傷 者 （ ）才 男・女 電話 連絡の取れる時間 チ ー ム 携帯 曜日 午前・午後 時頃 名 事 故 発 生 状 況 上記ご記入の上、事務局までご提出下さい。（ファックス可） ※試合中の怪我での保険の請求について 試合中の怪我 大会ホームページより事故報告書を印刷・記入。 （必ず連絡の取れる番号を記入） ! 事故報告書をFAXかメール 事務局ダンクへ事故報告書をＦＡＸかメール ! 保険会社から本人へ連絡 後日、保険会社より連絡が入ります。 （連絡がとれない場合は保険の請求ができなくなります。） ! 入院・通院 領収書は必ず保存してください。 病院の診断書が必要な場合もあります。 ! 保険会社へ連絡 治療が終了または６か月後保険会社へ連絡。 ! 保険会社から請求書類が届く 請求書類に必要事項を記入する。 ↓ 保険会社へ請求 所定の請求書類・領収書または診断書にて請求。 東三河クラブバスケットボール連盟 事務局 株式会社ダンク・ムラセ豊橋支店 〒440-0897 豊橋市松葉町３丁目１０２ TEL (0532)52-1970 FAX (0532)56-1478
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