減量宣言シート平成 27 年私月日保険証記号Ｈ27 年度番号は、6 月 1 日より減量キャンペーンに参加し署名： □ 3 か月で 3 ㎏（1 日に食事・運動で 240kcal のマイナスを作る） □ 3 か月で 6 ㎏（1 日に食事・運動で 480kcal のマイナスを作る）㎏ (希望的な見通しではなく実現可能な範囲でお願いします) □ 3 か月で減らすことを宣言します！ ◆ 8 月 31 日の目標体重は ◆ 体重を減らす作戦 3 つ現在の体重 ( kg) 3 か月で減らす体重－ ( kg) ＝㎏ (できる限り具体的にお書きください) 作戦１：作戦 2：作戦 3： ◆ もしも途中でくじけそうになった時、どんな言葉かけが励みになりますか？ ★申込受付後に今後のサポート方法について、担当者からお電話で打合せをさせていただきます。月～金曜日、9 時半～17 時半に必ずつながる連絡先をお知らせください。勤務先・携帯・自宅都合のよい曜日 ℡：時間時頃お申込みをいただき、ありがとうございます。目標が叶いますよう、サポートを担当させていただきます。どうぞよろしくお願いいたします。管理栄養士問い合わせ先：関東百貨店健康保険組合健康管理部指導係 ℡：03－3833－6143 (月～金曜日 9 時半から 17 時半) 減量キャンペーンにおける個人情報の取り扱いについて関東百貨店健康保険組合では、加入者の方が当組合の保健事業をご利用いただく際には、個人情報保護規程に基づき、取り扱わせて頂いております。ご承知おきください。なお、ご参加の際には、ご確認の上、お申し込み頂きますようよろしくお願いいたします。申込書にご記入いただいた保険証記号番号、お名前、ご連絡先などは、加入員であることの確認や参加者名簿の作成・書類の送付・電話サポートなどのために利用し、その他の目的では使用いたしません。 ★当組合の個人情報取り扱いの詳細は、組合ホームページ(http://www.kanto-kenpo.or.jp)をご覧ください。