横浜市総合リハビリテーションセンター内
横浜市高次脳機能障害支援センター　担当：黒川・渡邊　ＦＡＸ　０４５－４７２－４７２３
平成27年度
高次脳機能障害 家族教室
申込用紙
第１回（平成２７年６月１７日）
参加日時
第２回（平成２７年９月２日）
第３回（平成２８年１月２０日）
※希望日に○をつけてください。
（ふりがな）
名前
家　族（続柄：　）
その他（　）
連絡先
※日中つながる電話番号をご記入ください。
あ り
個別相談の
希望
な し
↓
希望時間：①14:30～15:30　②15:30～16:30
※事前に当センターよりご連絡をいたします。申し込み状
況により相談時間についてはご相談させていただきます。
＊ご記入頂いた個人情報は、本事業以外の目的で利用することはありません。