映像収録申請書年　月　日【録画・録音・撮影に関して】・録画・録音・撮影を行い、又は取材等を行う場合は事前に運営者の許可が必要です。その為の収録申請を２週間前までに申請をお願いします。・撮影等によって製作した映像もしくは画像の上映、放送、配信、出版、製品化を希望する場合には事前に運営者の承諾を得てください。その場合、運営者の協力がある旨を表示してください。また、当該映像中のホール内外の景観に改変を加えることは認めません。＊記録映像が家庭用民生機での簡易録画は無償です。但し無償の撮影可能箇所は客席後方部(規定J列より後ろ)又はギャラリーに限ります。規定以外の録画・録音・撮影を行う場合は　記録映像撮影料をお支払い頂ければ可能となります。無断撮影・無申告撮影の事実が発覚した場合は２倍の料金を徴収させて頂きます。撮影日年月日 (　) 公演名主催者著作権者撮影会社連絡先撮影責任者連絡先撮影目的 ①セルソフト等の一般撮影　②放送目的　③その他の記録撮影　④簡易記録撮影撮影詳細撮影時間帯 ①第１公演　②第２公演　③メイキングを含む全日　④その他録画形式 ①家庭用一体型カメラ　②特機カメラ　③業務用カメラ　④写真用デジタルカ ⑤その他台カメラ台数撮影方法スイッチャーの有無使用　・　不使用録音形式 ①カメラ内蔵マイク　②外付けマイク　③卓送り撮影場所・客席上手最後方　・客席上手　・客席下手　・他・ギャラリーセンター　・ギャラリー上手　・ギャラリー下手　・他・その他映像収録承諾書年　月　日年　月　日(　) 撮影許可日程撮影目的 ①セルソフト等の一般撮影　②放送目的　③その他の記録撮影　④簡易記録撮影撮影料金￥有料・無料備考許諾者新宿村LIVE　支配人　03-3361-5510 東京都新宿区北新宿2-1-2