☆ 被験者募集 ☆ ・ 2015 年 9 月２日（水），３日（木）に実施する疲労の試験に参加して頂ける交際中の男女カップル８組（各日 4 組）を募集しています。（９月１日に実施する試験説明会への参加が必須になります）。・午前と午後にパズル作業を 1 時間半ほどトライして頂きます（恋人と２人で並んで作業してもらうこともあります）。作業前後に、指先の脈波・パソコンを使った認知課題・記入式の質問票などを使った疲労の検査を行います。・大阪市立大学健康科学イノベーションセンター（グランフロント大阪・北館タワーC9 階）に 2015 年９月１日（火）14：00〜17：00 に実施する説明会及び，９月２日（水）または９月３日（木）の 9:30～19:00 （2 時間の昼休憩あり）に来訪が可能な方（被験者負担軽減金が支払われますが源泉徴収分は含まれません。交通費は支払われません）。募集対象者は下記の条件を満たしている方に限ります。交際中のカップル（共に２０〜40 歳・交際期間半年以上）、過去 1 年以内の健康診断で問題がなかった方、疲労のために就労や学業・家事に問題がない方、睡眠に問題のない方、妊娠授乳をしていない方、妊娠している可能性のない方、ピルを服用していない方、閉経していない方、通院・手術歴などのない方、消毒用エタノールにアレルギーのない方（詳しくはお問い合わせください）試験説明会：2015 年 9 月 1 日（火）14：00〜17：00 実験実施日：2015 年９月２日（水），９月３日（木）9:30～1９:00（いずれか 1 日）所要時間：会場での拘束時間約 7.5 時間（昼休憩 2 時間を除く）検査項目：パズル作業・脈波・認知課題・質問票など被験者負担軽減金：お一人当たり 10,000 円（試験説明会と試験本番にご参加頂いた場合） ※後日，振込みにてお支払いいたします。連絡先：メールもしくは FAX でお願いいたします。大阪市立大学健康科学イノベーションセンター FAX：０６－６３７５－５７９０メールアドレス：[email protected] 申込み締切日：６月３０日（火）（ただし募集人数に達し次第締め切ります。）．．．．．．＊裏面の「疲労試験申込用紙」に必要事項をご記入いただき、ＦＡＸまたはメールにてお二人それぞ．れにお申込みください。（メールでのお申込みにつきましては、本文に必要事項をご入力いただき、送信ください。）健康状況の調査により、検査にご参加いただけない場合もございます。調査後、ご参加いただけるかどうかをご連絡いたします。いただいた情報につきましては、本試験に関することにのみ使用させていただき、それ以外の目的には使用いたしません。なお、本研究は、大阪市立大学大学院医学研究科の倫理委員会審査を受けております。住所：〒530-0011 大阪市北区大深町 3-1 グランフロント大阪北館タワーC 9F ホームページ：http://www.chsi.osaka-cu.ac.jp/ 申込み締切日疲労の試験申込用紙 2015 年 6 月 30 日(火) 下記項目をご記入の上、ＦＡＸまたはメールにてお申込みください。ＥＡＸ：06-6375-5790 メールアドレス：[email protected] ① 9月2日参加を希望する日程 ② 9月3日 ③ どちらでも可（一つお選び下さい）（注）実際には 9 月１日と希望の日程の２日間の参加となりますふりがな氏名一緒に参加する恋人の氏名（学校、仕事の都合は気にしないで）どれくらいの頻度で恋人に会いたいと思いますか？当てはまるものを一つ選んで○をつけて下さい。 [ 毎日・１日おき・２、３日に一度・１週間に一度・２週間以上に一度 ] 恋人との交際期間（）年（）ヶ月間以下にあなたの情報をご記入下さい性別男性生年月日／年齢西暦年喫煙あり身長／体重妊娠・なし半年以内の手術歴疲労授乳・女性月・日／満かつてしていた・なし身長（女性のみ）検査日時点の妊娠・授乳・閉経・ピル摂取・ cm ・閉経／体重歳 kg ・ピル摂取・いずれも該当しないあり→（就労や家事に）問題あり・問題なし現疾患・通院なし・あり→（）服薬（サプリメント含む）なし・あり→（）異常なし・異常あり 1 年以内の健康診断歴普段の睡眠時間（24 時間表記で）：職業１．有職２．無職交替勤務で夜勤あり過去の研究参加等により大阪市立大学への口座登録がありますか？なし１．住所：〒注意事項・実施場所の地図等の・・経過観察中（～）：３．学生・４．家事・主婦なしあり→（住所等変更なし・あり） - ２．終日連絡可能な電話番号（携帯電話番号など）・ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ関係書類送付先電話番号： - - ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ： ※メールでの連絡を希望（携帯アドレスでは送付できない場合がございます。）する（メール送付できない場合はお電話させていただきます）・しないお申込みを頂いた方には、健康状況の調査後、ご参加頂けるかどうかメール又はお電話にて連絡致します。 ※本書類は、本試験の参加確認に用いるもので、それ以外の目的で使用されることはありません。 ※本研究は、大阪市立大学健康科学イノベーションセンターの倫理委員会審査を受けております。今後、健康科学ｲﾉﾍﾞｰｼｮﾝｾﾝﾀｰで行う臨床 □ はい（ □ メール配信を希望 ※携帯不可 □ 郵送を希望）試験の被験者募集情報を希望しますか？ □ いいえ（ホームページ）