受取申込書「石福プラチナ＆純金積立約款」第 10 条、第 11 条、第 12 条をよくお読みいただき、以下太枠内に必要事項をご記入・ご捺印の上、お申し込みください。お申込内容に関して当社から会員様にご連絡させていただく場合がございますので、日中ご連絡のつくお電話番号もご記入ください。また、すべての受取方法におきまして本人確認書類の提出が必須となります。なお、会員様から提供されました個人情報は、「石福プラチナ＆純金積立約款」第 26 条で定めた目的にのみ利用させていただきます。お申込後の変更・キャンセルは一切お受けできませんので、記入漏れや間違いのないようご注意ください。 20 申込日 8302 − 会員番号 − 年月日 − フリガナお名前印〒 − ご住所お電話番号（日中の連絡先）本人確認書類貼付欄 ※以下枠内に貼りつけてくださいのりしろ部分【注意事項】本人確認書類は、お名前(法人名)、ご住所(所在地)、生年月日が記載されている箇所をコピーし、本枠内に貼り付けてください。＜本人確認書類としてご利用可能なもの＞ ○個人のお客様運転免許証、各種健康保険証、国民年金手帳、母子健康手帳、外国人登録証明書、住民基本台帳カード（氏名、住居、生年月日の記載のあるもの）、旅券（パスポート）、官公庁発行書類などで氏名、住居、生年月日の記載があり、顔写真が貼付されているものなど ○法人のお客様登記事項証明書、印鑑登録証明書、官公庁発行書類で法人の名称および本店または主たる事務所の所在地の記載があるものなど ※運転免許証、各種健康保険証、国民年金手帳、母子健康手帳、外国人登録証明書、住民基本台帳カード、旅券（パスポート）は有効期限内のものに限ります。また、登記事項証明書、印鑑登録証明書は送付を受ける日の前 6 か月以内に作成されたものに限ります。受取内容１．売却 ※銀は重量単位（「g」または「kg」）を選んで○で囲んでください。金プラチナ銀 g g g ・ kg 積立が終了し、全量の売却を希望される場合は、売却する地金の種類に☑をつけてください。 □ 金 □ プラチナ □ 銀【注意事項】・金・プラチナ・銀ともにお申込単位は 1g 以上 1g 単位でご記入ください。1g 未満につきましては、本契約の終了後にご売却いただけます。・売却代金は、ご来店でのお申込み時は現金・小切手・振込のいずれか、郵送でのお申込み時は振込でのお支払いとなります。振込の場合にはご登録金融機関口座に売却代金を振り込みます。振込手数料は会員様のご負担となります。・1 円未満の金額は切り捨て計算されます。２．貴金属地金での引出し ※銀は重量単位（「g」または「kg」）を選んで○で囲んでください。地金の組み合わせを指定しない場合金プラチナ銀 g 地金の組み合わせを指定する場合金 g g ・ kg ※記入欄が足りない場合は、この用紙の裏面にご記入ください。プラチナ銀 g × 個 g × 個 g・kg × 個 g × 個 g× 個 g・kg × 個【注意事項】・金・プラチナ・銀ともにお申込単位は 5g 以上 5g 単位でご記入ください。・金、プラチナは、会員様が貴金属地金の種類を指定される場合にのみバーチャージ（貴金属地金の加工手数料）※１がかかります。銀は、種類の指定の有無に関わらずバーチャージがかかります。・バーチャージは、ご来店時あるいは送付による受取時に送料※２とあわせてお支払いいただきます。 ※1・※2 貴金属地金の種類、バーチャージ、送料につきましては裏面をご覧ください。【配送に関する注意事項】・天候・交通状況によりお届けに遅れが生じることがあります。また、北海道・沖縄地域へのお届けは、航空検査の規制強化に伴い、商品により「陸路」「船舶輸送」となる場合がございます。その場合、お届けに通常よりもお時間がかかる場合がございますのでご了承下さい。３．商品との等価交換 ※喜平ネックレス・ブレスレットを希望される場合はお問合せください。メイプルリーフ金貨交換重量 1 oz 34.342ｇ 1/2 oz 枚数ウィーン金貨交換重量枚 1 oz 34.342ｇ枚 17.498ｇ枚 1/2 oz 17.498ｇ枚 1/4 oz 9.052ｇ枚 1/4 oz 9.052ｇ枚 1/10 oz 3.706ｇ枚 1/10 oz 3.706ｇ枚受取申込書の送付先・お問い合わせ先石福金属興業株式会社地金小売店ＴＥＬ 03-3252-3130 〒101-8654 東京都千代田区内神田 3-20-7 営業時間 10:00∼17:00（土日祝日を除く）枚数返却する貴金属地金の種類およびバーチャージ（税込）バーチャージは、地金１個ごとにつきかかります。重量金５ｇ１０g ２，１６０円プラチナ銀２，１６０円２０ｇ５０ｇ３，２４０円１００ｇ３，２４０円５，４００円２００ｇ５，４００円３００ｇ３，２４０円５００ｇ無料無料４，３２０円１ｋｇ無料無料８，６４０円１０ｋｇ２万１，６００円３０ｋｇ※ 無料 ※３０ｋｇ銀地金の実際の重量は３０ｋｇを前後し、１個ごとに重量が異なります。貴金属地金および等価交換商品の送料（税込）送付先送料送料着払い代金引換引換代金 (バーチャー (バーチャージ必要) ジ不要) 都内北海道東京北海道 3 万円未満 3 万円以上９８０円１,３７０円１,５８０円１,４４０円１,７９０円２,０００円１,０８０円１,４７０円１,６８０円東北青森／岩手／秋田／山形／宮城／福島関東茨城／栃木／群馬／埼玉／千葉／神奈川／山梨信越新潟／長野北陸富山／石川／福井東海静岡／愛知／三重／岐阜近畿滋賀／京都／大阪／兵庫／奈良／和歌山１,１８０円１,５７０円１,７８０円中国鳥取／岡山／島根／広島／山口１,３００円１,６９０円１,９００円四国香川／徳島／愛媛／高知九州福岡／佐賀／大分／熊本／長崎／宮崎／鹿児島１,５００円１,８９０円２,１００円沖縄沖縄１,６００円１,９９０円２,２００円 ※バーチャージがかからない場合には送料着払いにより、バーチャージがかかる場合には代金引換により送付します。 ※貴金属地金の合計重量が３０kg を越える場合（ただし、３０kg 銀地金を除きます）には、箱が複数に分かれます。その場合、送料も複数分かかります。 ※３０kg 銀地金の場合には、送料は別料金（３，４５６円∼３万４，３４４円の範囲）となり、送料着払いにより送付します。 ※「代金引換（バーチャージがかかる場合）」の「引換代金」は、バーチャージと送料の合計額となります。例：送付先が「都内（東京）」の場合バーチャージが２万８，６３０円未満の場合送料１，３７０円バーチャージが２万８，６３０円以上の場合：送料１，５８０円となります。