安全衛生教育受講申込書 （申込書の提出は、ＦＡＸか郵送でお願いします。） １ 講習申込者 （講習の詳細は、安全衛生教育実施予定表にてご確認下さい。 ） ＴＥＬ 事業場の名称 ＦＡＸ 〒 事業場の所在地 申 込 担 当 者 氏 会 名 （所属 員 （ ） ）名分 円 受 講 費 用 非会員 支 払 方 法 現 金 ※受講当日の取扱いはいたしません。 銀行振込 振込先 ： 百五銀行 津駅前支店 普通 口座番号 ５０４７８０ 口座名義人 津労働基準協会 （振込予定日 : 平成 年 月 日） ２ 申込講習名及び申込講習開催日 （開催日の 2 か月前から受付します。また、受講申込は講習ごとにお願いします。） 申 込 講 習 名 講習開催日 (下記講習名から選定) (実施予定表で確認) ３ 受講者 （ フ リ ガ ナ ） 生 ） 年 昭和 平成 （ ） 昭和 平成 （ ） ） 日 ） 月 日 住 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 所 ※受講番号 〒 〒 〒 昭和 平成 （ 月 〒 昭和 平成 （ 年 （下記の事項は、修了証に記載しますので楷書で正しく記入して下さい。 ） 受 講 者 氏 名 （ 平成 〒 昭和 平成 【受講者の個人情報は当協会が責任を持って管理し、二次利用することはありません】 ※は事務局記入欄 ４ 開催講習名 １ 職長等教育（建設業を除く） ６ 低圧電気取扱業務特別教育 ２ ＫＹＴ実践研修 ７ 特定粉じん作業従事者特別教育 ３ アーク溶接等業務特別教育 ８ 新入者安全衛生教育 ４ クレーン運転業務特別教育 ９ 振動工具取扱者安全衛生教育（チェンソー以外） ５ 自由研削といし取替等業務特別教育 10 職長・安全衛生責任者教育 FAX 送信先 059－225－0995
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