（別記第１号様式）地域材活用住宅等リフォーム促進事業に係る商品券交付申込書平成北海道木材産業協同組合連合会会長年月日様（住宅等の施主又は代理人）住ふ氏所り〒がな名印連絡先（電話）（）－「地域材活用住宅等リフォーム促進事業」実施要綱の第５の(1)により、商品券交付申込書を提出します。記１住宅等の区分住宅・店舗・事務所２リフォームの区分増改築・床・内装３増改築・床・内装工事に関する事項年月リフォーム建築する住宅等の予所定在工地期平成日～平成年月日（１）増改築延べ床面積（増改築）ｍ2 予定木材利用量ｍ3 うち交付対象とする木材の利用量ｍ3 交付対象とする木材の予定納入業者（２）床・内装工事区予分定施工面床積うち交付対象とする施工面積交付対象とする木材の予定納（納入業者）入業者（製造業者）製品名（製品名）（納入業者）（製品名）（納入業者）（製品名）内装ｍ2 ｍ2 ｍ2 ｍ2 （別記第１号様式）氏名申込者氏名１枚目の申込者氏名を記載してください４住宅等の施主並びに施工者氏名住宅等の施主現住所〒－〒－（商品券送付先）名称住宅等の施工者住所 ※住宅等の施主及び施工者とは、工事請負契約書の注文者（施主）と請負者（施工者）をいう。５予定商品券交付額並びに希望商品券予定増改築商品券床交付額内装計 (参考) 交付対象とする木材の利用量ｍ3 円交付対象とする施工面積㎡× 3,300 円＝円交付対象とする施工面積㎡× 2,300 円＝円（上限２０万円）円増改築：5m3 以上～10 m3 未満 60 千円、10m3 以上～15m3 未満 130 千円、15 m3 以上 200 千円床・内装：区分毎に１㎡未満切り捨て、千円未満切り捨て希望希望商品券商品券１：ＪＣＢギフトカード２：日専連ギフトカード３：全国百貨店共通商商品券並びに希望５千円券枚円券種枚円種券千円券合計円＜添付書類＞ (1) 増改築工事は、木拾い表（計画）（別記第２号様式その１） (2) 内装工事は、床・内装施工面積表（計画）（別記第２号様式その２） (3) 住宅・建築物の位置図並びに設計図（平面図、立面図、該当木材の使用部分が確認できるもの） (4) 誓約書（別記第 3 号様式）を添付してください。 (5) 申込同意書（別記第 4 号様式）（施工業者等が代理で申し込みする場合に添付して下さい）