ヤムナ®ボディローリング (YBR) 資格トレーニング Phase 1 申し込み概要 [日時] 2015 年 5 月 17 日(日)、24 日(日)、31 日(日) 合計 3 日間 10:00 am～5:00 pm 講師：杉崎奈穂 YBR®資格トレーニングティーチャー [場所] ヤムナスタジオ＆ストア東京都渋谷区富ヶ谷 1-3-16 クレッシェンド代々木公園ビル 2F 03-6407-1667 マット・ヤムナボールはスタジオでご用意しておりますが、ご希望者にはプラクティショナーキットを特別価格にて販売致しております。(ゴールド・シルバー・パール・ブラックボール(2 つ)、ポンプ、各 1 個) [受講料] 参加費：￥100,500（税別） [マニュアル（日本語・英語）付] 振込先: 銀行: 西武信用金庫恵比寿支店店番: 103 口座: 普通預金 No.2187255 名義: ヤムナジャパン株式会社＊お支払は一括払いでお願いします。＊全ての申し込み必要書類と振込みの確認後、確認書を E メールでお送りしますので、届いた時点で完了となります。ヤムナジャパン株式会社東京都目黒区目黒 1-4-16・電話: 03-6303-9205・Fax: 03-6303-9202 Email: [email protected]・ホームページ：http://yamunajapan.com/ [返金・キャンセル] スタジオによるコースまたはワークショップのキャンセル  全額の返金、またはそれに相当する他のクラスの受講料への移行  スタジオは受講者の旅費は一切負担しません受講者によるキャンセル  2-4 週間前: 受講費の 50％を返金  4-14 日前: 受講費の 25％を返金  3 日前 :返金なし＊緊急事態の場合は個人対応致します＊ 1 年以内に同じクラスのオファーがあれば、返金額の移行が可能です＊キャンセルの申し出には用紙を提出して下さいヤムナジャパン株式会社東京都目黒区目黒 1-4-16・電話: 03-6303-9205・Fax: 03-6303-9202 Email: [email protected]・ホームページ：http://yamunajapan.com/ 申し込み以下の何れかの方法でお申込みください。 1. Fax: 03-6303-9202 2. E-mail: [email protected] 3. 郵便: 〒153-0063 東京都目黒区目黒 1-4-16 目黒 G ビル 6F 株式会社天音 / ヤムナジャパン㈱宛申込書申込日：20 年月日生年月日: フリガナ氏名: 年月日電話番号: フリガナ自宅住所:〒 Email アドレス(お間違えない様、お願い致します) 携帯: ( ) - 自宅: ( ) - 職業: 受講希望クラスコース名 YBR® Phase 1 場所ヤムナスタジオ日付 5/17・24・31 プラクティショナーキット ※希望者のみ金額￥100,500 ￥11,000 受講費合計消費税(8％) 合計ヤムナジャパン株式会社東京都目黒区目黒 1-4-16・電話: 03-6303-9205・Fax: 03-6303-9202 Email: [email protected]・ホームページ：http://yamunajapan.com/ 健康に関するアンケート今までに患った怪我・病気 □神経病/手術 ⇒具体的に □筋肉、関節痛 ⇒具体的に □骨の怪我/病気 ⇒具体的に □捻挫、筋挫傷、肉離れ ⇒具体的に □帝王切開日付： □高血圧 □低血圧 □糖尿病 □喘息現在、医者にかかっていますか？ □はい □妊娠 □いいえはいの場合その理由も記入して下さい医者の名前：現在、妊娠していますか？ □はい（週目） □いいえ現在、服用している薬・サプリメントがあれば記入してください参加を希望するクラスまたはワークショップの内容の全てに参加出来ない医学的理由がありますか？あれば、その理由を記入して下さい緊急連絡先フリガナ氏名: フリガナ住所: 携帯番号: ( ) - ) - 自宅番号: ( ヤムナジャパン株式会社東京都目黒区目黒 1-4-16・電話: 03-6303-9205・Fax: 03-6303-9202 Email: [email protected]・ホームページ：http://yamunajapan.com/ 免責に関する承諾書下記をお読みの上、署名して申込書と健康診断書と共に提出して下さい。私、 1. （名前をご記入下さい）、は下記の内容に同意致します。私は、ヤムナジャパン株式会社主催で開かれるヤムナボディローリング（YBR®）プラクティショナートレーニングクラスまたは YBR®ワークショップに参加するにあたり、プログラムが身体の接触を含め、激しい動きを伴い身体的な怪我が起こる可能性があることを十分に承知しています。 2. 私はクラスまたはワークショップの参加の前に、自己責任のもと、参加においての自分の健康に異常がないかの相談を主治医に行うことに承諾致します。また、参加において医学的異常がある場合、証明書の提出を承諾します。 3. 私は、負傷・疾患などの発生がクラスまたはワークショップ中か否かに関わらず、罹病した場合、自ら責任を負うことを承諾します。 4. 私はクラスまたはワークショップ中に使用するマット、スタジオ設備、用具の点検をする権利と義務があることを承諾します。点検の結果、安全でないことが確認された場合、また自分の能力以上を必要とする場合が認められた場合は直ちにスタジオのインストラクターまたは責任者に伝えることを承諾します。 5. YBR®トレーニングクラスまたはワークショップに参加を許されている間は、例えプログラムへの参加が原因で怪我または罹病した場合でも、クラスまたはワークショップに関わる全ての関係者に対する一切の責任を問わないことを承諾致します。 6. 万が一、ヤムナジャパン株式会社の関係者の怠慢やその他の過失による怪我や死亡事故が起きた場合ヤムナジャパン株式会社に関わる全ての関係者に対して訴訟しないことを承諾します。 7. 私は、YBR®が提示する資格条件を全て終えるまで、YBR®認定プラクティショナーでないことを理解し、自分の顧客に対してその技術を使用または教える事はしないことを承諾します。私は以上のヤムナジャパン株式会社の定める規約、規則、また払い戻し・キャンセルに関する契約を全て読み理解した上で、それを遵守することを誓います。署名：日付：ヤムナジャパン株式会社東京都目黒区目黒 1-4-16・電話: 03-6303-9205・Fax: 03-6303-9202 Email: [email protected]・ホームページ：http://yamunajapan.com/ ヤムナボディローリング Phase 1 に申し込まれる方は以下の書類をこのページと共に提出して下さい。次の質問にお答えください（別紙にタイプもしくはインクで記入）。１つの質問に対し大体１段落の長さで簡潔にお答えください。１．生徒として、また健康を管理する仕事に将来に就く者として、自分の長所と短所を挙げて下さい２．ヤムナボディローリングを学ぼうとした理由を教えて下さい３．既に顧客を相手にお仕事されている場合はそれについて説明して下さい４．手技を何か使った事があればそれについて説明して下さいまた、プログラムに参加する前に YBR 公認のプラクティショナーの下でヤムナボディローリングクラスを最低 4 時間受ける事が必須条件です。もしもお近くに公認プラクティショナーがいない場合、[email protected] へご相談下さい以前に YBR のトレーニングクラスまたはワークショップに申し込まれたことがありますか？ □いいえはいの場合、申し込まれた日付または登録された日付を記入して下さい □はいこれまでに軽罪・重罪で有罪と宣告されたことがありますか？ □いいえはいの場合、詳細を記入して下さい □はい有する資格があればその種類と取得した日付を記入して下さいヤムナジャパン株式会社東京都目黒区目黒 1-4-16・電話: 03-6303-9205・Fax: 03-6303-9202 Email: [email protected]・ホームページ：http://yamunajapan.com/