小樽ワールドラーニング国際交流ホストファミリー申込書 ふりがな： 代表者のご氏名 （本件について連絡しても良い方） ご住所 〒 氏 名： 連絡先（下記のうち連絡がつきやすい電話番号）： － 電話（自宅） 電話（職場） 電話（携帯） 最寄の駅またはバス停(何線)はどこですか？ メール（PC） ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ メール（携帯） そこから家までの所要時間は徒歩で何分ですか？ ファックス ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ その他連絡先 ふりがな 氏 名 性別 年齢 続柄 父･母・子等 職業／学校 趣味／特技／好きなこと 家 族 構 成 受け入れ希望について（○で囲んでください） １．希望する性別： 女 男 どちらでも良い ２．希望する日本語能力： ①少しでも出来る方が良い ②出来なくても良い ３．上記以外で希望すること：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ ご家族／ご家庭について（○で囲んでください） １．ペットについて： いる（種類： ２．ホストファミリー体験： ある ない ３．喫煙者について：いる いない 数： 場所： 屋内 屋外 ） いない お申し込みの動機やホストファミリーとして期待すること、ご心配なことなどをご記入下さい。 ２０１５年 月 日（ ）までにご記入の上、ご家族の写真を添えてご郵送又は E メール でお送り下さい(申込書のみ FAX でも可)。お申込時に確認のため、お電話をお願いいたします。 ■■■ お問合せ・お申込先 ■■■ 小樽コーディネーター：久保 電 美都理 話：080-3232-9411 FAX：0134-27-5015 E メール：[email protected] 連絡先：〒047-0001 小樽市若竹町 6 番 153 号
© Copyright 2024 ExpyDoc
