お申込み日 ２０１５年 月 日 Jordi Alba Fútbol Clínica HACHINOHE 2015 申込書兼保護者同意書 FAX送信先：０３－６７１７－４５４１ 送信先メールアドレス：[email protected] 子どもクリニック 開催日 6月27日（土）28日（日） ﾌﾘｶﾞﾅ 修了証用 ローマ字氏名 参加者名 生年月日 姓 名 西暦 ２０ 年 月 日 歳 身長 ｃｍ 体重 所属チーム 学年 年 ｋｇ 平熱 ℃ 血液型 サッカー歴 型 週間サッカー活動 性別 男 女 （RH ＋ ・ － ） ポジション ＭＦ ＦＷ ＧＫ 年 ヶ月 ・週１回 ・週２回 ・週３回 以上 ＤＦ トレーニングキット ジュニアサイズ 希望背番号 ○１３０ｃｍ ○１４０ｃｍ ○１５０ｃｍ ○１６０ｃｍ 希望ネーム （アルファベット） 保護者同意書 ﾌﾘｶﾞﾅ 保護者氏名 ㊞・サイン 参加者との続柄 ﾌﾘｶﾞﾅ ご自宅住所 〒 ＴＥＬ 携帯番号 （父・母・その他） ＦＡＸ 携帯番号 （父・母・その他） 緊急連絡先 ① Ｅ－ｍａｉｌ （氏名 ）② パソコン （氏名 ） 携帯 大人クリニック 開催日 6月26日（金） フリガナ ローマ字 姓 ローマ字 名 参加者名 性別 生年月日 西暦 年 月 日 歳 男 トレーニングウエア サイズ 女 S ・ Ｍ ・ Ｌ ・ O フリガナ ご自宅住所 〒 ＴＥＬ 携帯番号 ＦＡＸ Ｅ－ｍａｉｌ ＊メディア等の取材が入る事がございます。新聞、雑誌、ｗｅｂサイト等に掲載の可能性がありますので予めご了承下さい。 ＊子ども、大人ともにユニフォームは半袖ですので、インナー、ジャージなどは各自でご用意下さい。 ＊トレーニングキットのサイズはご希望に添えない場合がございますので予めご了承下さい。 ＊悪天候や現地の諸条件により予告なくプログラムを変更する場合がございます。 ＊人数調整の為ご入金後のご返金は致しかねますので予めご了承下さい。全日程開催ができなった場合のみご返金致します。 ＊お申し込み後、クリニックの詳細やお振込先などのご案内をいたします。ご連絡先は必ずご記入下さい。 Ｊｏｒｄｉ Ａｌｂａ Fútbol Clínica HACHINOHE 2015 事務局 〒108-6028東京都港区港南2-15-1品川インターシティA棟28F TEL:03-6717-4548 FAX:03-6717-4541 □問合せE-mail：[email protected] □ＵＲＬ：http://unreino.jp
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