FAX 0942－ 0942－40－ 40－8051 徳田Ｈ27 福岡レディースラグビーフットボールクラブ（入会・継続）申込書平成年月日フリガナ本人氏名生年月日（西暦）年月身長・体重学校名日（ｃｍ大学・才）ｋｇ高等学校・中学校・小学校所属（RS 又は部活動）出身校名住所大学・高等学校・中学校・小学校〒電話番号（自宅）（携帯）＊（緊急時の連絡先）（所有者）メールアドレス（連絡メール用）＊アドレスは正確にはっきりと記入してください。[email protected] からの受信可能に設定ください。＊傷病歴誓約書 ① 本会の練習中・試合中または移動中に発生した「傷害」又は「死亡事故に伴う損害」については、スポーツ傷害保険の範囲内で処理する事とし、クラブ並びにコーチ個人に対しては、一切賠償を求めません。 ② 登録選手の個人情報（氏名・校名・学年・年齢・身長・体重）・肖像権等の使用は、クラブに委託します。平成年月日福岡レディースラグビーフットボールクラブ代表魚住俊治殿保護者氏名印＊未成年者は、保護者署名・捺印の上、ご提出下さい。年会費について「福岡レディースラグビーフットボールクラブ」は、「福岡ラグビーフットボールクラブ」の女子カテゴリーとして、日本ラグビー協会・九州ラグビー協会・福岡県ラグビー協会に所属し、選手登録費用として、それぞれに日本ラグビー協会（\500/小・中学生、\1,000/高校生以上）、九州ラグビー協会（\1,000）、福岡県ラグビー協会（￥５００/ 小・中・高校生、￥1,000/18 歳以上）を、登録時に支払います。また、（財）スポーツ安全協会の傷害保険 (￥800/中学生以下、\1,850/高校生以上)に加入、クラブ運営費￥5,000 を合わせた「個人年会費」を下記の様に定めます。（＊ラグビースクール・高校・大学のラグビー部に所属する場合は、「第 2 登録」となり、協会登録費が免除されます。福岡県外からの入部選手は、福岡県協会登録費￥500 が、九州協会所属以外からの入部選手は、九州協会登録費￥1,000＋福岡県協会登録費￥500 が必要になります。）【個人会費一覧】日本協会 ① 小・中学生福岡県協会安全保険 \500 \800 \5,000 \7,800 0 0 0 \800 \5,000 \5,800 0 0 \500 \800 \5,000 \6,300 \1,000 \1,000 \500 \1,850 \5,000 \9,350 \1,850 \5,000 \6,850 \1,850 \5,000 \7,350 \1,850 \5,000 \9,850 \1,850 \5,000 \6,850 （福岡県所属）（県外所属）スタッフ合計 \1,000 （県外 RS 所属） ③ 大学生・社会人運営費￥500 （福岡県 RS 所属） ② 高校生九州協会 0 0 \1,000 \1,000 （福岡県所属） \500 \1,000 【個人年会費納入方法】・上記一覧表より当てはまる（個人年会費）を、クラブ会計までお振込下さい。尚、お手数ですが振り込み手数料はご負担下さい。お振込を確認の後、すみやかに選手登録手続きに移ります。・登録完了まで「スポーツ安全保険」の対象になりませんので、練習・試合には参加出来ませんのでご了解下さい。【振込先】・福岡銀行新宮支店普通６０３３３０福岡レディースラグビークラブ会計後藤浩美【振り込み期限】・平成 27 年 5 月 15 日（金）＊年度途中の入会者の期中割引は有りません。申込書提出後すみやかに上記金額をお振込下さい。＊詳細についてご不明な点は、事務局徳田（携帯：090-3730－9646）までお尋ね下さい。