(7) 測定結果の記録は、次のような記録表を作成して記録してください。 ○地下水採取量等測定結果記録表 ○地下水採取量測定結果記録表 （標準様式１：指定地域用） （標準様式２：指定地域の周辺地域用） 標準様式１（第８５条第１項関係）（用紙 日本工業規格Ａ４縦長型） 地下水採取量等測定結果記録表（ 揚水施設の名称又は事業所等に おける揚水施設の番号 ストレ－ナ－の位置（ 地表面下 ｍ） 3 揚水機の吐出口の断面積 （ cm ） 及び口径 （ mm ） 原動機の出力（ k Ｗ） 項目 指示計目盛 揚 水 量 3 日 (m ／日 ) 静 稼働時間 （ｈ） 止 測定 時間 水 位 地表面下 （ｍ） 揚 測定 時間 年 水 水 位 地表面下 （ｍ） 月分） 自由地下水の水 位 測定 地表面下 時間 （ｍ） １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ １０ １１ １２ １３ １４ １５ １６ １７ １８ １９ ２０ ２１ ２２ ２３ ２４ ２５ ２６ ２７ ２８ ２９ ３０ ３１ 3 月 間 揚 水 量（ m ／月） 3 月間最大日揚水量 （ m ／日） 3 月間平均日揚水量 （ m ／日） 備考 月間平均日揚水量については、月間揚水量を当該月の稼働日数で除したものを記入してください。 - 17 - 標準様式２（第８５条第２項関係）（用紙 日本工業規格Ａ４縦長型） 地下水採取量測定結果記録表（ 年 月分） 揚水施設の名称又は事業所等に おける揚水施設の番号 ストレ－ナ－の位置（ 地表面下 ｍ） 3 揚水機の吐出口の断面積 （ cm ） 及び口径 （ mm ） 原動機の出力（ k Ｗ） 項目 指 示 計 目 盛 揚 水 3 (m ／日 ) 量 稼 働 時 間 （ｈ） 日 １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ １０ １１ １２ １３ １４ １５ １６ １７ １８ １９ ２０ ２１ ２２ ２３ ２４ ２５ ２６ ２７ ２８ ２９ ３０ ３１ 3 月間揚水量（ m ／月） 3 月間最大日揚水量（ m ／日） 3 月間平均日揚水量（ m ／日） 備考 月間平均日揚水量については、月間揚水量を当該月の稼働日数で除したものを記入して下さい。 - 18 -
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