補装具の種目、購入又は修理に要する費用の額の算定等に関する基準に係る完成用部品 １ 殻構造義肢 区分 名称 型式 価 格 （円） 使用部品 (別紙） 備考 （正） 義手用部品 その他 その他の部品 1,700 オットーボック 99B13 （誤） 義手用部品 その他 その他の部品 1,700 オットーボック プルインチューブ プルインチューブ ２ 骨格構造義肢 区分 名称 型式 価 格 （円） 使用部品 備考 （正） 義手用部品 B短軸式（軸摩擦式） 67,800 佐藤 9-88 （誤） 義手用部品 Ｂ短軸式（軸摩擦式） 67,700 佐藤 9-88 フリーライト軽量肘継手 ロックなし上腕長断端にも 使用可能 フリーライト軽量肘継手 ロックなし上腕長断端にも 使用可能 ３ 装具 区分 名称 型式 価 格 （円） 使用部品 備考 （正） 下肢装具 膝継手 Ａ遊動式 １普通型 8,000 啓愛 K-107 膝関節 軽合金 （削除） 下肢装具 膝継手 Ａ遊動式 １普通型 8,000 啓愛 K-107 膝関節 軽合金 （削除） 下肢装具 膝継手 Ａ遊動式 １普通型 8,000 啓愛 K-107 膝関節 軽合金 （削除） 下肢装具 膝継手 Ａ遊動式 １普通型 8,000 啓愛 K-107 膝関節 軽合金 （削除） 下肢装具 膝継手 Ａ遊動式 １普通型 8,000 啓愛 K-107 膝関節 軽合金 （削除） 下肢装具 膝継手 Ａ遊動式 １普通型 8,000 啓愛 K-107 膝関節 軽合金 （削除） 下肢装具 膝継手 Ａ遊動式 １普通型 8,000 啓愛 K-107 膝関節 軽合金 （削除） 下肢装具 膝継手 Ａ遊動式 １普通型 8,000 啓愛 K-107 膝関節 軽合金 （削除） 下肢装具 膝継手 Ａ遊動式 １普通型 8,000 啓愛 K-107 膝関節 軽合金 ※重複しているものがあるため、（正）ものだけを残し、他は削除 （正） 下肢装具 膝継手 （削除） 下肢装具 膝継手 （削除） 下肢装具 膝継手 （削除） 下肢装具 膝継手 （削除） 下肢装具 膝継手 （削除） 下肢装具 膝継手 （削除） 下肢装具 膝継手 （削除） 下肢装具 膝継手 （削除） 下肢装具 膝継手 Ｂロック式 ２ストッ パー付輪止め式 Ｂロック式 ２ストッ パー付輪止め式 Ｂロック式 ２ストッ パー付輪止め式 Ｂロック式 ２ストッ パー付輪止め式 Ｂロック式 ２ストッ パー付輪止め式 Ｂロック式 ２ストッ パー付輪止め式 Ｂロック式 ２ストッ パー付輪止め式 Ｂロック式 ３ストッ パー付輪止め式 Ｂロック式 ２ストッ パー付輪止め式 9,700 啓愛 K-111 ストッパ付膝関節 軽合金 9,700 啓愛 K-111 ストッパ付膝関節 軽合金 9,600 啓愛 K-111 ストッパ付膝関節 軽合金 9,600 啓愛 K-111 ストッパ付膝関節 軽合金 9,600 啓愛 K-111 ストッパ付膝関節 軽合金 9,600 啓愛 K-111 ストッパ付膝関節 軽合金 9,600 啓愛 K-111 ストッパ付膝関節 軽合金 9,600 啓愛 K-111 ストッパ付膝関節 軽合金 9,600 啓愛 K-111 ストッパ付膝関節 軽合金 ※重複しているものがあるため、（正）ものだけを残し、他は削除 （正） 下肢装具 膝継手 （削除） 下肢装具 膝継手 （削除） 下肢装具 膝継手 （削除） 下肢装具 膝継手 （削除） 下肢装具 膝継手 （正） 下肢装具 膝継手 （削除） 下肢装具 膝継手 （削除） 下肢装具 膝継手 Ｂロック式 ２ストッ パー付輪止め式 Ｂロック式 ２ストッ パー付輪止め式 Ｂロック式 ２ストッ パー付輪止め式 Ｂロック式 ２ストッ パー付輪止め式 Ｂロック式 ２ストッ パー付輪止め式 15,600 啓愛 K-111N ストッパ付PL膝関節 軽合金 15,600 啓愛 K-111N ストッパ付PL膝関節 軽合金 15,600 啓愛 K-111N ストッパ付PL膝関節 軽合金 15,600 啓愛 K-111N ストッパ付PL膝関節 軽合金 15,600 啓愛 K-111N ストッパ付PL膝関節 軽合金 ※重複しているものがあるため、（正）ものだけを残し、他は削除 Ｂロック式 ２ストッ パー付輪止め式 Ｂロック式 ２ストッ パー付輪止め式 Ｂロック式 ２ストッ パー付輪止め式 19,800 啓愛 K-112 ストッパ付膝関節 19,800 啓愛 K-112 ストッパ付膝関節 19,800 啓愛 K-112 ストッパ付膝関節 ※重複しているものがあるため、（正）ものだけを残し、他は削除 （正） 下肢装具 膝継手 Ｄ横引き式 17,000 啓愛 K-101 新型輪止 軽合金 〔左/右〕 （削除） 下肢装具 膝継手 Ｄ横引き式 17,000 啓愛 K-101 新型輪止 軽合金 〔左/右〕 （削除） 下肢装具 膝継手 Ｄ横引き式 17,000 啓愛 K-101 新型輪止 軽合金 〔左/右〕 （削除） 下肢装具 膝継手 Ｄ横引き式 17,000 啓愛 K-101 新型輪止 軽合金 〔左/右〕 （削除） 下肢装具 膝継手 Ｄ横引き式 17,000 啓愛 K-101 新型輪止 軽合金 〔左/右〕 （削除） 下肢装具 膝継手 Ｄ横引き式 17,000 啓愛 K-101 新型輪止 軽合金 〔左/右〕 （削除） 下肢装具 膝継手 Ｄ横引き式 17,000 啓愛 K-101 新型輪止 軽合金 〔左/右〕 （正） 下肢装具 膝継手 Ｄ横引き式 22,300 啓愛 K-102 新型輪止 鋼 〔左/右〕 （削除） 下肢装具 膝継手 Ｄ横引き式 22,300 啓愛 K-102 新型輪止 鋼 〔左/右〕 （削除） 下肢装具 膝継手 Ｄ横引き式 22,300 啓愛 K-102 新型輪止 鋼 〔左/右〕 （正） 下肢装具 足継手 Ａ制御式（制限付） 6,100 啓愛 K-203 固定足関節 軽合金 （削除） 下肢装具 足継手 Ａ制御式（制限付） 6,100 啓愛 K-203 固定足関節 軽合金 （削除） 下肢装具 足継手 Ａ制御式（制限付） 6,100 啓愛 K-203 固定足関節 軽合金 ※重複しているものがあるため、（正）ものだけを残し、他は削除 ※重複しているものがあるため、（正）ものだけを残し、他は削除 ※重複しているものがあるため、（正）ものだけを残し、他は削除 （正） 下肢装具 あぶみ （削除） 下肢装具 あぶみ （削除） 下肢装具 あぶみ （削除） 下肢装具 あぶみ （削除） 下肢装具 あぶみ （削除） 下肢装具 あぶみ Ｂ制御式（補助付） ２足板付一方向 Ｂ制御式（補助付） ２足板付一方向 Ｂ制御式（補助付） ２足板付一方向 Ｂ制御式（補助付） ２足板付一方向 Ｂ制御式（補助付） ２足板付一方向 Ｂ制御式（補助付） ２足板付一方向 1,700 啓愛 K-211 足板 前傾 ステンレス 1,700 啓愛 K-211 足板 前傾 ステンレス 1,700 啓愛 K-211 足板 前傾 ステンレス 1,700 啓愛 K-211 足板 前傾 ステンレス 1,700 啓愛 K-211 足板 前傾 ステンレス 1,700 啓愛 K-211 足板 前傾 ステンレス ※重複しているものがあるため、（正）ものだけを残し、他は削除 ４ 座位保持装置 区分 名称 型式 価 格 （円） 使用部品 備考 （正） 構造フレーム 屋外用 大車輪あり 98,000 有薗 AR-06FR26-02 MOSAIC 下部フレーム 屋外タイプ （誤） 構造フレーム 屋外用 大車輪あり 98,000 有薗 AR-06FR26-01 MOSAIC 下部フレーム 屋外タイプ
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