学務係確認欄医学類施設使用申請１．使用施設（□にチェックを入れてください。）・Ｂ棟 □小会議室 □応接室・教育棟 □第一講義室 □第二講義室・Ｇ棟（解剖棟） □第三講義室 □第四講義室・十全講堂 □ホール（１階） □大会議室（２階）・医学部記念館 □会議室（２階） □レセプションホール（２階） □小会議室（２階）・その他（具体的に：） ※教育棟，Ｇ棟の施設については，学務第一係，それ以外は総務第一係で申請手続きをしてください。２．使用日時（準備及び後片付けの時間を含む）平成年月日（）時分～時分，平成年月日（）時分～時分３．電子錠を解除する日時（３，４は電子錠の解除が必要な場合のみ記入。）平成年月日（）時分～時分平成年月日（）時分～時分４．電子錠を解除する扉（特に理由のない場合を除き，いずれか１箇所のみ選択してください） □Ａ棟正面 □Ｂ棟正面 □Ｅ棟正面 □Ｆ棟正面・防犯上の理由から，極力，電子錠を解除しないで済むようにしてください。（入場者の集中する時間帯に入口に人員を配置して扉を開ける，参加者をまとめて移動させ，代表者が入館管理カードを使用して扉を開けるなど。）５．使用目的（行事名を具体的に記入し，プログラム等，開催日時等を確認できる書類を添付。）６．参加予定人数名７．使用責任者（申請者と同じ場合は記入不要）所属職名・氏名（連絡先：内線番号）上記施設等の利用について許可願います。平成年月日（申請者）所属分野等所属長・職・氏名医薬保健研究域医学系長殿㊞