　ぐんぎんビジネスネットバンキングハードウェアトークン紛失・破損等届　兼　追加・再発行依頼書株式会社群馬銀行御中平成年月日当社（私）名義の「ぐんぎんビジネスネットバンキング」で利用中のハードウェアトークンについて、【確認事項】について理解し確認をしたうえで、以下のとおり依頼します。＜ご注意＞代表口座お届印ご住所以下の１～４のいずれかの場合にご提出ください。銀行にお届けのご住所ご契約者名１．ﾊｰﾄﾞｳｪｱﾄｰｸﾝを追加発行する場合 ⇒１．届出・依頼内容の「追加発行」欄へ２．ﾊｰﾄﾞｳｪｱﾄｰｸﾝを盗難・紛失した場合 ⇒１．届出・依頼内容の「盗難・紛失」欄へ３．ﾊｰﾄﾞｳｪｱﾄｰｸﾝを破損・故障した場合 ⇒１．届出・依頼内容の「破損・故障等」欄へ４．解約やﾕｰｻﾞの減少により返却する場合 ⇒１．届出・依頼内容の「返却」欄へ法人種類は略さずご記入ください。ご連絡先部　署担当者名電　話ＦＡＸ店　名破損・故障等の場合は、破損・故障した「ハードウェアトークン」もご持参願います。店番号預金科目代表口座口座番号１．普通２．当座【確認事項】追加・再発行手数料送付方法利用開始登録・１個あたり、2,160円（税込）が必要です。・手数料の取扱いは、「ぐんぎんビジネスネットバンキング利用規定」の定めによるものとします。 ※故障・破損したハードウェアトークンを返却いただく場合、再発行手数料はかかりません。追加・再発行後のハードウェアトークンは、代表口座の届出住所に簡易書留でお届けいたします。ただし、「ハードウェアトークン等送付先届」をご提出いただく場合には、送付先住所にお届けいたします。 ※お届けには、約１～２週間程度かかります。ハードウェアトークン受領後に、再度「ハードウェアトークンの利用開始登録」が必要です。１．届出・依頼内容　※該当する届出事項にチェック（☑）し、該当する項番を記入してください。届出事項追加発行 □ 追加・再発行依頼ハードウェアトークン返却追加発行－ □ 再発行を希望 □ 盗難・紛失手数料(税込）１個　2,160円ご利用ﾕｰｻﾞ数の範囲内でお申込みください。１個　2,160円－ □ 再発行は不要－ □ 利用停止を希望 □ 破損・故障等 □返却あり □ 再発行を希望 □返却なし □ 再発行は不要 □ 返　却－ご記入が必要な項番ご確認内容盗難・紛失によりビジネスネットバンキングの利用を停止する場合は、利用停止欄にも☑してください。－ハードウェアトークンを返却いただいた場１個　2,160円合は、手数料は不要です。－－－－２・３２・３・４４２・４２・３・４４解約やﾕｰｻﾞ数の減少時には、ご返却ください。４２．発行個数（注１）３．発行手数料４．シリアル番号（注２）追加発行の場合は必要個数を再発行の場合は、１個とご記入ください。発行個数×2,160円の金額をご記入ください。該当のハードウェアトークンのシリアル番号（8～12桁の数字）を右詰めでご記入ください。個　円（注1）ご記入のない場合は１個とさせていただきます。＜銀行使用欄＞営業店交付受付店：受付日：検印 (注2）シリアル番号は、ハードウェアトークンの裏面をご確認ください。不明の場合は、お取引店へお尋ねください。操作画面でも確認できます。店長印受付時刻：手数料印鑑照合受付ハードウェアトークン回収取引先コード（ネットバンキングセンター）受付日：　発送日：　ＦＡＸによる場合は送信日検印郵送管理表登録運用端末操作受付有・無受付時刻：（注）緊急の場合は、営業店よりネットバンキングセンターにＦＡＸで送信し、原本は行内メールで送付する。保1年　（7881127）27年4月