記入例① 申請者の住所、名称、代表権を持つ人の職（様式第３号）名と氏名を記入（変更があった場合は変更後の最新の内容で記入）代理人不可平成２７年３月３１日代表印を押印（角印不可）岩手県知事・・・達増・・・拓也様（変更があった場合は変更後の最新の印）・ 26 年度の支給決定通知書（県より届いた様式 4号）に記載の日付と番号を記住所名称代表者職及び氏名印印入※変更があった場合は最新のもの※ 平成２６年度事業復興型雇用創出助成金実績報告書平成年月日付け岩手県指令雇労第号で支給決定のあった標記助成金について、岩手県事業復興型雇用創出助成金支給要領第 10の規定により、下の【内訳】の合計人数を記入下記のとおり報告します。 26年度に認定を受けた労働者の人数を記入記１助成対象労働者の状況助成対象労働者数： ※ 平成 26年 4月 1日以降に離職した労働者も、人数に含めて記入すること名【内訳】短時間労働者以外の者短時間労働者合計新規雇用者数名名名再雇用者数名名名名名名合計下の【内訳】に記載した人数の２１のうち自己都合による離職の状況合計人数を記入自己都合により離職した助成対象労働者数：名【内訳】番号 ※ いない場合は「 0名」離職年月日補充の有無補充年月日「番号」欄には、助成対象労働者一覧（様式第８号）の当該助成対象労働者離職者に対し、補充者が認定にの番号を記載してください。イ . 今年度支給対象となっている労働者のうち、平成 26年 4月 1日以降平成 27年 3月 30日までに自己都合により離職した労働者の番号と３平成 27年 3月 30日までの離職者が添付書類離職年月日を記入（雇止め、事業主都合離職の場合は記入不要）なっている場合には「有」とし、その補充者の平成 26年度支給対（1）助成対象労働者一覧（様式第８号）象期間の初日を記入（県が送付（2）補充助成対象労働者に係る書類した様式第８号の裏面をご確認ロ .離職者が複数名いる場合は、行を増やすか、様式第８号の番号のみ記入し（２ ,５ ,６など）その他の内容は別紙（任意で作成してくだください）ア雇用契約書又は労働条件通知書の写しイ雇用保険被保険者資格等確認通知書の写し又は雇用保険事業所被保険者台帳さい）にまとめて添付補充者が認定になっていない場ハ .離職の変更手続きが済んでいる･いないに関わらず、平成 26年 4月の写し合は「無」のみ記入 1日以降平成 27年 3月 30日までに離職した労働者について記入（3）助成対象労働者の勤務状況が確認できる書類の写し（出勤簿（タイムカード）及び賃金台帳その他これに類する書類） - 6 -