平成27年度大学知財活動助成事業助成申請書 - IPCC

（様式１－１）
一般財団法人工業所有権協力センター
平成２７年度大学知財活動助成事業助成申請書
平成２７年 ○月 ○日
一般財団法人工業所有権協力センター
申請書作成日を記入
理事長鈴木隆史殿
してください。
知財活動名
○○○○○○○○○○○○○○○○○○
フリガナ
○○○○ホウジン ○○○○ダイガク
大学名 1
○○○○法人 ○○○○大学
所在地
〒XXX-XXXX
知財活動案の内容等に関して、
事務局より直接問合せさせてい
ただくご担当者の情報を記入し
てください。
○○県○○市○○○○０－０－０
担当者
フリガナ
○○○ ○○○
氏名
○○○ ○○○
連絡先2 〒XXX-XXXX
○○県○○市○○○○○－○－○
○○○○部○○○○○○
電話
XXXX-XX-XXXX
e-mail
[email protected]
本学が実施を予定している標記知財活動につき、平成２７年度大学知財活動助成事業
における助成金の支給を受けたく、関係書類を添えて申請します。
大学名： ○○○○法人 ○○○○大学
代表者（部局の長）
：
○○○ ○○○
印
必ず部局の長からの申請としてください。
1
複数の大学が連携して知財活動を行う場合も、代表となる１つの大学を定め、当該大学名で応募手
続きを行ってください。
2 担当部局名まで必ず明記して下さい。

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