Veranstalter-Gemeinschaft Bergischer Motorsport NENNUNG zur Bergischen Motorsport-Meisterschaft 2015 Nennung: Hiermit erkläre ich meine Teilnahme an der Bergischen Motorsport-Meisterschaft 2015 in folgenden Kategorien: DMSB-Slalom Rallye 200 Orientierung ´75 Oldtimer Jugendkart zur Einschreibegebühr von zur Einschreibegebühr von zur Einschreibegebühr von zur Einschreibegebühr von zur Einschreibegebühr von € € € € € 15.00 15,00 15,00 15,00 12,50 Name: .................................................................................. Vorname: .................................................................................. Geb.-Dat.: .................................................................................. Strasse: ........................................................................................................................... Postleitzahl: .................... Telefon: ................................................................................. Fax: ................................................................................. E-Mail: ................................................................................. Clubzugehörigkeit: Fahrzeug: Wohnort: ....................................................................... ............................................................................................................... ........................................................................................................................... ............................ Datum Überweisung .................................................................................................... Unterschrift bar - Bergische Motorsport Meisterschaft 2015 c/o Günter Kettler Bankverbindung: Stadtsparkasse Wuppertal Kto.-Nr. IBAN: DE71 3305 0000 0002 3662 84 Kontakt: per Fax an: 0202 / 64 29 85 , per E-Mail an: [email protected] www.bmm-online.de