ÜBERWEISUNGSFORMULAR
Überweisung an
Haustierarzt
Vierpfoten Physiotherapie Zentrum
Dr. Michael Köhler
Friedhofsweg 10
D-57518 Betzdorf
Tel: +49-2741-936190 | Fax: +49-2741-937780-80
eMail: [email protected]
Patientenbesitzer
Name:
Anschrift (Straße, PLZ, Ort):
Telefon:
Hund
Katze
andere:
Rasse:
Besonderheiten:
Name:
Alter:
Geschlecht
m
w
kastriert
Gewicht:
Grund der Überweisung, gewünschte Behandlungen
Vorbericht
Anamnese:
Befunde:
Diagnosen:
Therapie:
Bitte teilen Sie dem Patientenbesitzer mit, dass die Behandlungen bei Entlassung des Patienten in
bar oder per EC bezahlt werden müssen.
Ort, Datum:
Haustierarzt:
(Unterschrift)
Anlagen:
Röntgenaufnahme
Laborbefunde
andere:

Termine und Abrechnung

Überweisung: Vollständig ausgefüllt?

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