MESSE BREMEN Frau Kordula Grimm Findorffstraße 101 28215 Bremen Absender: oder per Fax: 0421/ 35 05 340 Erklärung des Referenten zur Weiterleitung an die Ärztekammer Bremen Offenlegung von Interessenkonflikten für die Veranstaltung Deutscher Wundkongress am 06.-08. Mai 2015 unterstützt von diversen Ausstellern, einsehbar unter www.deutscher-wundkongress.de, Aussteller, Ausstellerliste (Menüleiste rechts) oder Ausstellerarchiv (Menüleiste links), bin ich als Referent/Referentin tätig. Ich versichere, die Darstellung meiner Beiträge im Rahmen des Wissenschaftlichen Programms produkt- und firmenneutral zu halten. (Für Beiträge im Rahmen einer ausgewiesenen Firmenveranstaltung entfällt dies.) Gegenüber den Teilnehmenden der Veranstaltung werde ich meine Interessenkonflikte schriftlich offenlegen, (z.B. auf der ersten Folie der Präsentation). Honorar für den Vortrag/die Vorträge: _________________ € Meine Interessenkonflikte bezogen auf oben genannte, bzw. unter www.deutscherwundkongress.de einsehbare Aussteller innerhalb der letzten drei Jahre: Honorar für Vortrags- und/oder Beratertätigkeit ja nein Übernachtungs- und Reisekosten ja nein Aktien oder Patente an o.g. Firmen ja nein Forschungs- oder Studiengelder ja nein __________________ Ort, Datum ___________________ Unterschrift Dieser Bogen ist eine Selbstauskunft und dient der Transparenz im Rahmen von Fortbildung und Sponsoring. Er wird ausschließlich an die Ärztekammer Bremen weitergeleitet.