Leistungsantrag zur
Auslandsreise-Krankenversicherung
Tel. 0800 - 425 25 25 bundesweit gebührenfrei (auch mobil)
www.envivas.de
Envivas Krankenversicherung AG
LeistungsService
Gereonswall 68
50670 Köln
Was ist im Versicherungsfall zu tun?
Füllen Sie bitte den Leistungsantrag aus. Senden Sie diesen an die o. g. Adresse zusammen mit folgenden Unterlagen:
›
den Originalrechnungen,
›einem Nachweis über den Beginn sowie das Ende Ihrer Auslandsreise (z. B. Buchungsbestätigung, Flugschein,
Hotelrechnung) und
›den Kopien der Rechnungen mit dem Erstattungs­vermerk der TK, sofern Sie eine Vorleistung der TK erhalten haben.
Reisedauer von
Name, Vorname
bis
Geburtsdatum
Straße und Hausnummer
Behandlungsland
PLZ
Arztrechnungen und Rezepte
Anzahl
Wohnort
Betrag
Währung
Krankenhausrechnungen
TK-Versichertennummer
Anzahl sonstige Belege
Gesamtbetrag
Telefonnummer (für Rückfragen)
Behandlungsgründe
Name, Vorname der versicherten Per­sonen,
für die Leistungen beansprucht werden
Geburtsdatum
699/
Envivas-Versichertennummer (sofern bekannt)
Bankverbindung
IBAN
BIC
5.2015
Name des Kreditinstituts
Name, Vorname des Kontoinhabers, wenn nicht mit dem Versicherungsnehmer identisch
Envivas Krankenversicherung AG · Gereonswall 68 · 50670 Köln
Tel. 0800 - 425 25 25 · [email protected] · www.envivas.de
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