Einverständniserklärung und Gesundheitsbogen für das vom Projekthaus veranstaltete Skate-Sommer-Camp für das Ferienspaßprogramm 2015 Hiermit melde ich mein Kind mit dem Name: ____________________________________________________ verbindlich an. Name der/ des Erziehungsberechtigten:______________________________________ Anschrift der/ des Erziehungsberechtigten während der Veranstaltung: Ort: ______________________________Straße: ____________________________ Telefon: ______________________________ Krankheitsfall: Ich bin damit einverstanden, dass mein Kind im Krankheitsfall in ärztliche Behandlung gebracht wird: ja □ nein □ Krankenkasse:_________________________________________________________ Unser Kind muss folgende Medikamente einnehmen oder hat folgende Allergien: _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ Erklärung: Mir und meinem Kind ist bekannt, dass den Anweisungen der Betreuerinnen Folge zu leisten ist, bei erheblichen Verstoß kann sie auf Kosten der/ des Erziehungsberechtigten nach Hause geschickt werden. Neumünster, den _________________________ Unterschrift der/ des Erziehungsberechtigten: ______________________________________ Jugendverband Neumünster e.V. Boostedter Straße 3 24534 Neumünster Telefon: 04321-44355 Telefax: 04321-48145 Email: [email protected]
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