Anmeldung Familienzulagen für landwirtschaftliche

Drucken / Drukuj
Zurücksetzen / Resetuj
Anmeldung Familienzulagen für landwirtschaftliche Arbeitnehmende
Wniosek o dodatek rodzinny dla osób zatrudnionych w sektorze rolnym
Bitte beachten Sie, dass wir nur vollständig ausgefüllte, unterschriebene Anmeldungen und mit den unter Punkt 7
aufgeführten Unterlagen bearbeiten können.
Należy pamiętać, że rozpatrywane są wyłącznie wnioski, które zostały w całości wypełnione i podpisane oraz do
których załączone zostały dokumenty wymienione w punkcie 7.
1. Angaben des Arbeitgebers / Dane pracodawcy
Name / Nazwisko
Betreffnummer der Firma / Numer firmy
Adresse / Adres
Telefon / Telefon
Kontaktperson / Osoba kontaktowa
Arbeitsort / Kanton / Miejsce pracy/kanton
Dies ist
Beschäftigt seit / bis
Jest to
Zatrudniony od/do
Ist eine ortsübliche Entlöhnung gegeben?
Czy wypłacane jest wynagrodzenie
zgodne z lokalnymi przepisami?
Hauptsitz Filiale Aussendienst
Ja / Tak
Nein / Nie
Siedziba główna Biuro oddziału Przedstawicielstwo
Wird das Mindesteinkommen von CHF 7050.-/Jahr bzw. CHF 587.-/Monat erreicht?
Czy osiągnięto roczny dochód minimalny wynoszący CHF 7050.-/rok lub CHF 587.-/miesiąc?
Ja / Tak
Nein / Nie
Der Arbeitgeber bestätigt, dass er die erste Seite der Anmeldung wahrheitsgetreu ausgefüllt hat:
Pracodawca potwierdza, że pierwsza strona wniosku została wypełniona zgodnie z prawdą:
Ort und Datum / Miejscowość i data
Stempel und Unterschrift / Pieczęć i podpis
Die Auszahlung von Familienzulagen vor dem entsprechenden Entscheid erfolgt auf Ihr Risiko.
Wypłata zasiłku rodzinnego przed stosowną decyzją odbywa się na Państwa ryzyko.
2. Angaben zum Antragssteller / Dane wnioskodawcy
Name / Nazwisko
Vorname / Imię
Geburtsdatum / Data urodzenia
Nationalität / Narodowość
Geschlecht / Płeć
M/M
W/K
Art der Aufenthaltsbewiligung* (bei Ausländern)
Versichertennummer der AHV
Rodzaj pozwolenia na pobyt* (w przypadku obcokrajowców)Numer ubezpieczenia AHV
Zivilstand / Stan cywilnyseit (Datum) / od (data)
ledig
verheiratet
getrennt
gerichtlich getrennt
geschieden
wolny żonaty/zamężna w separacji w separacji prawnej rozwiedziony/a
verwitwet
eingetragene Partnerschaft aufgelöste Partnerschaft
wdowiec/wdowa w związku partnerskim w rozwiązanym związku partnerskim
Strasse / Nr. / Ulica i numer
PLZ / Ort / Kod pocztowy i miejscowość
SVA Aargau, Kyburgerstrasse 15, 5001 Aarau - Telefon 062 836 81 81 - Fax / Faks 062 836 81 99 - www.sva-ag.ch - 01/2015
1 von / z 5
Erreichbar unter (Telefon, E-Mail usw.)
Kontakt (telefon, e-mail itd.)
Ab welchem Datum beantragen Sie die Zulage?
Proszę podać datę początkową okresu świadczenia.
Sind Sie mit Ihren jetzigen Arbeitgeber verwandt?
Wenn ja, in welchem Verwandschaftsverhältnis?
Czy jest Pan/Pani spokrewniony z obecnym pracodawcą? Jeśli tak – w jakim stosunku pokrewieństwa?
Ja / Tak
Nein / Nie
3. Partner/In (Ehepartner/In bzw. Lebenspartner/In) / Partner (współmałżonek lub partner)
Familienname / Nazwisko
Vorname / Imię
Versichertennummer der AHV
Numer ubezpieczenia AHV
Geburtsdatum
Data urodzenia
Geschlecht
Płeć
M/M
Nationalität
Narodowość
W / K
Zivilstand / Stan cywilnyseit (Datum) / od (data)
ledig
verheiratet
getrennt
gerichtlich getrennt
geschieden
wolny żonaty/zamężna w separacji w separacji prawnej rozwiedziony/a
verwitwet
eingetragene Partnerschaft aufgelöste Partnerschaft
wdowiec/wdowa w związku
partnerskim w rozwiązanym
związku partnerskim
Ist er/sie erwerbstätig?
Als Arbeitnehmende/r
Czy jest czynny zawodowo? Jako osoba zatrudniona
Ja / Tak
Nein / Nie
Ja / Tak
Arbeitsort / Kanton
Miejsce pracy/kanton
Nein / Nie
Arbeitgeber und Adresse / Pracodawca i adres
Selbstständigerwerbend
Osoba samozatrudniona
Ja / Tak
Wenn ja, bei welcher Ausgleichskasse rechnet er/sie ab?
Jeśli tak – w której kasie kompensacyjnej się rozlicza?
Nein / Nie
ird das Mindesteinkommen von CHF 7050.-/Jahr bzw. CHF 587.-/Monat erreicht?
W
Czy osiągnięto roczny dochód minimalny wynoszący CHF 7050.-/rok lub CHF 587.-/miesiąc?
Ja / Tak
Nein / Nie
Welches AHV-pflichtige Jahreseinkommen* ist höher? *falls dieses mehr als 7050.00 CHF im Jahr beträgt
Który dochód roczny* zobowiązujący do opłacania ubezpieczenia AHV jest wyższy? *jeśli wynosi on
ponad 7050.00 CHF rocznie
Lohn der/des Antragsteller/in Lohn der aktuellen Partnerin / des Partners
Wynagrodzenie wnioskodawcy Wynagrodzenie aktualnego partnera
4. Anderer Elternteil (in einem separaten Haushalt lebend) / Drugi rodzic (żyjący w osobnym gospodarstwie domowym)
Familienname / Nazwisko
Vorname / Imię
Versichertennummer der AHV
Numer ubezpieczenia AHV
Geburtsdatum
Data urodzenia
Geschlecht
Płeć
M/M
Nationalität
Narodowość
W / K
SVA Aargau, Kyburgerstrasse 15, 5001 Aarau - Telefon 062 836 81 81 - Fax / Faks 062 836 81 99 - www.sva-ag.ch - 01/2015
2 von / z 5
Zivilstand / Stan cywilnyseit (Datum) / od (data)
ledig
verheiratet
getrennt
gerichtlich getrennt
geschieden
wolny żonaty/zamężna w separacji w separacji prawnej rozwiedziony/a
verwitwet
eingetragene Partnerschaft aufgelöste Partnerschaft
wdowiec/wdowa w związku partnerskim w rozwiązanym związku partnerskim
Ist er/sie erwerbstätig?
Als Arbeitnehmende/r
Czy jest czynny zawodowo? Jako osoba zatrudniona
Ja / Tak
Nein / Nie
Ja / Tak
Arbeitsort / Kanton
Miejsce pracy/kanton
Nein / Nie
Arbeitgeber und Adresse / Pracodawca i adres
Selbstständigerwerbend?
Osoba samozatrudniona?
Ja / Tak
Wenn ja, bei welcher Ausgleichskasse rechnet er/sie ab?
Jeśli tak – w której kasie kompensacyjnej się rozlicza?
Nein / Nie
ird das Mindesteinkommen von CHF 7050.-/Jahr bzw. CHF 587.-/Monat erreicht?
W
Czy osiągnięto roczny dochód minimalny wynoszący CHF 7050.-/rok lub CHF 587.-/miesiąc?
Ja / Tak
Nein / Nie
5. Kinder bis maximal 25 Jahre / Dzieci poniżej 25 lat
Falls Sie mehr als 5 Kinder anmelden wollen, füllen Sie bitte eine weitere Anmeldung aus
Jeśli chce Pan/Pani zgłosić więcej niż 5 dzieci, proszę wypełnić kolejny wniosek
Name / Vorname
Nazwisko/imię
m/w
m/k
Geburtsdatum
Data urodzenia
Ihr Verhältnis zum
Kind
(L/A/S/P/G/E*)
Stosunek prawny
wnioskodawcy do
dziecka
(L/A/S/P/G/E*)
Lebt in Ihrem
Haushalt?
(Ja/Nein**)
Mieszka
w Państwa
gospodarstwie
domowym?
(Tak/Nie**)
Erwerbsunfähig
(Ja)
INiezdolny
do pracy
(Tak)
1
2
3
4
5
* L = Leibliches Kind, A = Adoptivkind, S = Stiefkind, P = Pflegekind, G = Geschwister, E = Enkel
** Nein = Falls das Kind nicht in Ihrem Haushalt lebt, ergänzen Sie bitte die Adresse in der folgenden Tabelle.
* L = dziecko rodzone, A = dziecko adoptowane, S = pasierb, P = dziecko wychowywane w ramach rodziny zastępczej, G = rodzeństwo, E = wnuk
** Nie = jeśli dziecko nie mieszka w Państwa gospodarstwie domowym, proszę uzupełnić dane adresowe w następującej tabeli.
Zusätzliche Angaben für Kinder in Ausbildung und / oder falls das Kind nicht in Ihrem Haushalt lebt
Dodatkowe informacje dotyczące dzieci uczących się i/lub jeśli dziecko nie mieszka w gospodarstwie domowym
wnioskodawcy
Ausbildungsbeginn
Data rozpoczęcia
nauki
Ausbildungsende
Data zakończenia
nauki
Ausbildungsart
Rodzaj
odbieranego
wykształcenia
Ausbildungsstelle/Arbeitgeber
Miejsce nauki/pracodawca
Jahreseinkommen*
Dochód
roczny*
Wohnadresse des
Kindes
Adres zamieszkania
dziecka
1
2
3
4
5
* Jahreseinkommen = Bruttolohn, Vermögensertrag und Taggelder
* Dochód roczny = wynagrodzenie brutto, dochód z inwestycji kapitałowych i diety
SVA Aargau, Kyburgerstrasse 15, 5001 Aarau - Telefon 062 836 81 81 - Fax / Faks 062 836 81 99 - www.sva-ag.ch - 01/2015
3 von / z 5
6. Weitere Angaben / Pozostałe dane
Welche Personen haben die elterliche Sorge? / Osoby mające prawo do opieki rodzicielskiej
Beziehen Sie oder eine andere Person für eines oder mehrere der aufgeführten Kinder bereits eine Zulage?
Czy Pan/Pani lub inna osoba otrzymuje już zasiłek na jedno lub więcej z wymienionych dzieci?
Ja
Nein (Falls ja, Bestätigung der zuständigen Ausgleichskasse beilegen.)
Tak Nie (Jeśli tak, proszę załączyć potwierdzenie właściwej kasy kompensacyjnej.)
Haben Sie mehrere Arbeitgeber?
Czy ma Pan/Pani innych pracodawców?
Ja / Tak
Wenn ja, welcher zahlt den höchsten Lohn aus?*
Jeśli tak, który pracodawca wypłaca najwyższe wynagrodzenie?*
Nein / Nie
* Bitte Zusatzblatt „mehrere Arbeitgeber“ ausfüllen / * Proszę wypełnić dodatkowy formularz „kilku pracodawców““
7. Beilagen / Załączniki
Der Anmeldung sind folgende Dokumente beizulegen (Kopien):
Antragsteller/in:
Geburtsscheine der Kinder; Familienausweis (beide Elternteile müssen daraus ersichtlich sein) oder Vaterschaftsanerkennung
Für Kinder über 16 Jahre:
aktuelle Ausbildungsbestätigung (Lehrvertrag, Schulbestätigung, Praktikumsvertrag usw.)
Ausländische Staatsangehörige:
Eheschein, Ausländerausweise der Eltern und Kinder, Formular E411
Geschiedene oder getrennt lebende Personen:
Auszug aus dem Scheidungs- oder Trennungsurteil betreffend Sorgerecht
Ledige Eltern:
Unterhaltsvertrag und Bestätigung Sorgerecht (sofern vorhanden)
Kinder mit Wohnsitz im Ausland:
Aktuelle Wohnsitzbestätigung vom Heimatland (alle Personen im Haushalt müssen aufgeführt sein), Bestätigung der zuständigen Behörden für Familienleistungen im Wohnstaat der Kinder vom Heimatland (z.B. Formular E411, abrufbar unter www.sva-ag.ch)
Do wniosku należy załączyć następujące dokumenty (kopie):
Wnioskodawca:
Świadectwa urodzenia dzieci; paszport rodzinny (Familienpass) (musi opiewać na oboje rodziców) lub uznanie
ojcostwa
W przypadku dzieci poniżej 16 roku życia:
aktualne potwierdzenie nauki (umowa o praktykę, zaświadczenie ze szkoły, umowa o staż itd.)
Obywatele innych krajów:
Akt małżeństwa, zagraniczne dowody osobiste rodziców i dzieci, formularz E411
Osoby rozwiedzione lub żyjące w separacji:
Wyciąg z orzeczenia rozwodu lub separacji dotyczący prawa do opieki nad dzieckiem
Rodzice stanu wolnego:
Umowa alimentacyjna i potwierdzenie prawa do opieki nad dzieckiem (jeśli jest)
Dzieci posiadające miejsce zamieszkania za granicą:
Aktualne potwierdzenie zameldowania z kraju rodzinnego (należy wymienić wszystkie osoby wchodzący
w skład gospodarstwa domowego), potwierdzenie właściwych urzędów ds. świadczeń rodzinnych im kraju
zamieszkania dziecka – a kraju rodzinnego (np. formularz E411, do pobrania na stronie www.sva-ag.ch)
SVA Aargau, Kyburgerstrasse 15, 5001 Aarau - Telefon 062 836 81 81 - Fax / Faks 062 836 81 99 - www.sva-ag.ch - 01/2015
4 von / z 5
8. Verpflichtung und Unterschrift / Zobowiązanie i podpis
Ich bestätige, die Anmeldung wahrheitsgetreu ausgefüllt zu haben. Bei falschen Angaben oder Verschweigung
von Tatsachen, die zu einer ungerechtfertigten Auszahlung von Zulagen führen, erfolgt eine Strafanzeige. Pro
Kind darf nur eine Zulage bezogen werden. Zu Unrecht bezogene Leistungen müssen rückerstattet werden. Ich
verpflichte mich, alle Veränderungen, die einen Einfluss auf die Familienzulagen haben können (z.B. Veränderung Zivilstand, Wohnortswechsel der Kinder, Abbruch von Lehre oder Ausbildung usw.) umgehend der Familienausgleichskasse zu melden.
Wichtiger Hinweis:
Sie füllen das Formular vollständig aus und überreichen es der Personalabteilung Ihres Arbeitgebers. Diese
prüft, ob alle Angaben vollständig sind, und reicht das Formular der SVA Aargau ein.
Falls Sie das Formular selber einsenden möchten, legen Sie es der Personalabteilung Ihres Arbeitgebers vor,
damit diese die Angaben des Arbeitgebers ausfüllen und mit dem Firmenstempel und der Unterschrift bestätigen kann.
Niniejszym potwierdzam, że wniosek został wypełniony zgodnie z prawdą. Podanie nieprawdziwych danych
lub zatajenie faktów, prowadzących do bezpodstawnego wypłacenia zasiłku, skutkuje zgłoszeniem popełnienia
przestępstwa. Można otrzymać tylko jeden zasiłek na dziecko. Zasiłek otrzymany bezpodstawnie podlega
zwrotowi. Niniejszym zobowiązuję się do bezzwłocznego zgłaszania wszelkich zmian, które mogą mieć wpływ
na zasiłek rodzinny (np. zmiana stanu cywilnego, zmiana miejsca zamieszkania dzieci, przerwanie nauki lub
praktyk itd.) kasie kompensacyjnej dla zasiłków rodzinnych.
Ważna wskazówka:
Kompletnie wypełniony formularz należy przekazać do działu kadr pracodawcy osoby wnioskującej. Dział kadr
sprawdza kompletność danych i dostarcza formularz do SVA Aargau.
Jeśli chce Pan/Pani osobiście wysłać formularz, proszę poinformować o tym dział kadr, aby wprowadził on dane
pracodawcy i potwierdził informacje pieczęcią firmową oraz podpisem.
Ort und Datum / Miejscowość i data
Unterschrift / Podpis
9. Von der Gemeinde auszufüllen / Wypełnia gmina
Die AHV-Zweigstelle/Gemeindezweigstelle am Wohnort der gesuchsstellenden Person hat diese Anmeldung
geprüft und für richtig empfunden.
Oddział AHV/gminy w miejscu zamieszkania wnioskodawcy sprawdził niniejszy wniosek i uznał jego zasadność.
Ort und Datum / Miejscowość i data
Stempel und Unterschrift / Pieczęć i podpis
10. Bemerkungen / Uwagi
SVA Aargau, Kyburgerstrasse 15, 5001 Aarau - Telefon 062 836 81 81 - Fax / Faks 062 836 81 99 - www.sva-ag.ch - 01/2015
5 von / z 5

Download Report