Nur von der LKJ auszufüllen Geprüft sachlich: Rechnerisch: Nachweis über Gehalt und Beiträge f.d. Krankenkasse (Abgabetermin: 31.10.2015) bei der Landesvereinigung Kulturelle Jugendbildung Niedersachsen e.V. laut Vertrag zwischen LKJ Niedersachsen e.V. und Einsatzstelle für Freiwillige im FSJ Kultur und FSJ Politik 2015/2016 Einsatzstelle: _________________________________________ _________________________________________ Freiwillige/r: _________________________________________ Hiermit wird die Zahlung folgender monatlicher Posten bestätigt: Zeitraum Taschen SVGesamt -geld Beiträge Seit September 2015 310,- € € € Darüber hinaus bestätigt die Einsatzstelle die Anmeldung der/s Freiwilligen bei Berufsgenossenschaft und Haftpflichtversicherung: BG/Mitglieds-Nr.: _______________________________________________ Haftpflichtversicherer: _________________________________________ Nachweise müssen nicht beigefügt werden! __________________ Ort, Datum ________ Stempel ____________________________ rechtsverbindliche Unterschrift __________________________ Name, Vorname druckschriftlich LKJ Niedersachsen Arnswaldtstr. 28 30159 Hannover KST:
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