NOTFALL-FORMULAR
bitte bei jeder Tour auf sich tragen
NAME:
Krankenkasse:
Mitglied-Nr.
VORNAME:
Unfallversicherung:
Mitglied-Nr.
Strasse, PLZ, Ort:
Rega-Mitglied (J/N)
Mitglied-Nr.
Geburtsdatum:
Blutgruppe:
Allergien:
Hausarzt:
Wohnort, Tel.-Nr.
Medikamente:
Ansprech-Personen im Notfall
Name, Vorname
Strasse
PLZ, Ort
Tel. / Handy
Email
Beziehung
Chronische Krankheiten:
Datum / Unterschrift:
Name, Vorname
Strasse
PLZ, Ort
Tel. / Handy
Email
Beziehung
Das Notfallformular kann entlang der gestrichelten Linie gegen hinten gefaltet und laminiert werden.

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City Notfall AG Schanzenstrasse 4A 3008 Bern Tel 031 326 20 00