AWMF - Leitlinienprogramm Onkologie

S3-Leitlinie Palliativmedizin
für Patienten
mit einer nicht heilbaren Krebserkrankung
S3-LL Palliativmedizin für Patienten mit einer nicht heilbaren Krebserkrankung – © Leitlinienprogramm Onkologie
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Koordination
Herausgeber
Prof. Dr. Claudia Bausewein
Leitlinienprogramm Onkologie
Klinik und Poliklinik für Palliativmedizin
(Klinikum der Universität München)
Marchioninistr. 15, 81377 München
Prof. Dr. Raymond Voltz
PD Dr. Steffen Simon (Projektleiter)
Zentrum für Palliativmedizin (Uniklinik
Köln)
Kerpener Str. 62, 50924 Köln
Dr. Anne Pralong (Leitliniensekretariat)
•
•
•
AWMF (Arbeitsgemeinschaft der
Wissenschaftlichen Medizinischen
Fachgesellschaften e. V.),
DKG (Deutschen Krebsgesellschaft e. V.) und
DKH (Deutschen Krebshilfe e. V.)
Office Leitlinienprogramm Onkologie
c/o Deutsche Krebsgesellschaft e. V.
Kuno-Fischer-Straße 8
14057 Berlin
www.leitlinienprogramm-onkologie.de
[email protected]
Die Leitlinie online:
•
•
•
Leitlinienprogramm Onkologie:
www.leitlinienprogramm-onkologie.de/OL/leitlinien.html
AWMF: www.leitlinien.net
Deutsche Gesellschaft für Palliativmedizin: www.dgpalliativmedizin.de
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Die Leitliniengruppe in Zahlen
Mandatsträger (inkl. Stellvertreter)
69
Beteiligte Fachgesellschaften
und Institutionen
53
Experten
49
Koordinationsgruppe/LL-Sekretariat
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5
3
Fachgesellschaften /Institutionen
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Hintergrund und
Methodik
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Zielsetzung und Geltungsbereich
• Hauptziel: Verbesserung der Symptomkontrolle und der
palliativmedizinischen Versorgung von erwachsenen Patienten mit
einer nicht heilbaren Krebserkrankung und ihren Angehörigen.
• 7 Themen: Atemnot, Tumorschmerz, Obstipation, Depression,
Kommunikation, Sterbephase, Versorgungsstrukturen
• Versorgungsbereich: stationär und ambulant; allgemeine und
spezialisierte Palliativversorgung
• Anwenderzielgruppe: alle an der Behandlung/Begleitung von
Patienten mit einer nicht heilbaren Krebserkrankung Beteiligten
(alle Professionen, inkl. Ehrenamt)
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Konzept und Inhalt
•
•
•
an den Patientenbedürfnissen orientiert
diagnoseübergreifend
komplementär zu organspezifischen Leitlinien
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etc…
Colon-Ca
Melanom
Ovarial-Ca
Bronchial-Ca
Mamma-Ca
LL Palliativmedizin für Patienten
mit einer Krebserkrankung
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Methodik: S3-Leitlinie
Für den Anwenderkreis
repräsentative
Entwicklergruppe
Systematische
Evidenzbasierung
(Recherche, Auswahl,
Bewertung der Literatur)
Strukturierte
Konsensusfindung
(Formale Technik)
nein
nein
nein
ja
nein
ja
nein
ja
nein
ja
ja
ja
S1
Handlungs-Empfehlungen
von Expertengruppen
S2k
Konsensbasierte Leitlinie
S2e
Evidenzbasierte Leitlinie
S3
Evidenz- und
konsensbasierte Leitlinie
Prof. I. Kopp (AWMF)
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Evidenzbasierung
• Evidenzbasierte Schlüsselfragen (SF): 40/65
• Evidenzaufarbeitung:
a) Systematische Literaturrecherche
nach schon
bestehenden Leitlinien, nach Systematic Reviews, nach
Primärstudien
b) Auswahl: Einschlusskriterien an jede SF angepasst
(PICOS-Schema)
c) Bewertung: nach SIGN (Scottish Intercollegiate Guidelines Network)
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Konsensbasierung
• Entwicklung der Empfehlungen innerhalb der AGs:
Konsensbasierung mittels Delphi-ähnlicher Methoden
(Abstimmungsportal „Survey Monkey)
• Anschließend: formale Konsentierung der
Empfehlungen mittels drei Konsensuskonferenzen
• Insgesamt: 230 Empfehlungen
• 100 evidenzbasierte Empfehlungen
• 117 konsensbasierte Empfehlungen
• 13 Statements
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Die Empfehlungen in Zahlen
Grundsätze der Versorgung
(8)
Atemnot
(21)
Schmerz
(43)
Obstipation
(12)
Depression
(24)
Kommunikation
(22)
Sterbephase
(45)
Versorgung
(55)
Insgesamt
230
Evidenzbasiert
Konsensbasiert
Statement
Evidenzbasiert
Konsensbasiert
Statement
Evidenzbasiert
Konsensbasiert
Statement
Evidenzbasiert
Konsensbasiert
Statement
Evidenzbasiert
Konsensbasiert
Statement
Evidenzbasiert
Konsensbasiert
Statement
Evidenzbasiert
Konsensbasiert
Statement
Evidenzbasiert
Konsensbasiert
Statement
Evidenzbasiert
Konsensbasiert
Statement
6
2
11
9
1
38
4
1
4
7
1
4
19
1
22
9
35
1
34
15
6
100
117
13
Davon „soll“ Empfehlungen
Davon „soll“ Empfehlungen
Davon „soll“ Empfehlungen
Davon „soll“ Empfehlungen
Davon „soll“ Empfehlungen
Davon „soll“ Empfehlungen
Davon „soll“ Empfehlungen
Davon „soll“ Empfehlungen
Davon „soll“ Empfehlungen
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6
1
8
10
4
1
4
1
13
21
27
27
12
40
95
13
Grundsätze der
Palliativversorgung
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Erfassung
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Atemnot
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Erfassung
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Opioide
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Opioide
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Opioide
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Andere Medikamente: Benzodiazepine
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Andere Medikamente: Benzodiazepine
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Andere Medikamente: Phenotiazine
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Andere Medikamente: Antidepressiva, Buspiron
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Andere Medikamente: Steroide (Glucocorticoide)
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Andere Medikamente: Steroide (Glucocorticoide)
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Nicht-medikamentöse Therapien
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Nicht-medikamentöse Therapien
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Sauerstoff
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Atemnot in der Sterbephase
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42
Tumorschmerz
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Schmerzerfassung
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Schmerzerfassung
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45
Anwendung verschiedener Opioid-Klassen:
WHO-Stufe-II-Opioide
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Anwendung verschiedener Opioid-Klassen:
WHO-Stufe-III-Opioide der ersten Wahl
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Anwendung verschiedener Opioid-Klassen:
Levomethadon in der Tumorschmerztherapie
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Opioid-Titration
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49
Applikationsformen
Die Rolle transdermaler Opioide
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Applikationsformen
Alternative systemische Applikationsformen für Opioide
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Applikationsformen
Rückenmarksnahe Verabreichung
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Opioidwechsel
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Opioidwechsel
Äquianalgetische Opioid-Dosierungen
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Prophylaxe und Behandlung von Nebenwirkungen
Behandlung von opioidbedingter Übelkeit und Erbrechen
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Prophylaxe und Behandlung von Nebenwirkungen
Behandlung opioidbedingter Obstipation
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63
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64
Prophylaxe und Behandlung von Nebenwirkungen
Behandlung opioidbedingter ZNS-Symptome
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Verwendung von Opioiden bei Patienten mit Nierenversagen
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67
Nicht-Opioide
Metamizol
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68
Nicht-Opioide
NSAR und Paracetamol als Ergänzung zu Stufe-III-Opioiden
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69
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70
Adjuvanzien bei neuropathischen Schmerzen
(Antidepressiva und Antikonvulsiva)
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71
Opioide bei Schmerzexazerbation und
Durchbruchschmerzen
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74
Obstipation
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75
Erfassung / Diagnose der Obstipation
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77
Prophylaxe
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78
Medikamentöse Therapien der Obstipation
(unabhängig von der Ursache)
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79
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80
Medikamentöse Therapien der
Obioidbedingte Obstipation
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82
Medikamentöse Therapien
Stufentherapie
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84
Nicht-medikamentöse Verfahren
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85
Depression
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86
Differenzialdiagnose Depression
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Screening der Depression
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Diagnosestellung einer Depression
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Einschätzung des Schweregrades einer Depression
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Therapie der Depression: Grundsätze der Therapie
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Therapie bei leichter, mittelgradiger
und schwerer Depression
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Therapie der Depression:
Behandlung von Patienten mit einer kurzen Prognose
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Nicht-medikamentöse Verfahren
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Medikamentöse Therapien: Antidepressiva
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Medikamentöse Therapien: Psychostimulanzien
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Kommunikation
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Grundsätze einer
patientenzentrierten Kommunikation
Patientenzentrierte Kommunikation zielt darauf ab, Potenziale
zu aktivieren, die in der Gestaltung und Reflexion einer stärker
von Wechselseitigkeit gekennzeichneten Beziehung zwischen
Patient und den an der Behandlung Beteiligten liegen.
Borrell-Carrio et al., Ann Fam Med, 2004
Engel G.L., Gen Hosp Psychiatry 1979
Morgan M.E., Der klinische Zugang zum Patienten 1977, Bern
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Patientenzentrierte Kommunikation ist gekennzeichnet durch
folgende Merkmale:
 Aktives Zuhören
 Wahrnehmen von Emotionen
 Eruieren, ob und wie der Patient über seine Situation informiert
werden möchte, und aufrichtiges Vermitteln dieser
Informationen
 Eruieren individueller Belastungen, Problemlagen und Nöte
 Kontinuierliche aktive Rückversicherungen, ob oder wie
Botschaften „angekommen“ sind bzw. verstanden wurden
(beispielsweise durch Paraphrasierung)
 Ermutigung zur aktiven Beteiligung an Entscheidungsprozessen
(partizipative Entscheidungsfindung).
Keller M.B., Patientenzentrierte Kommunikation in der Onkologie - Erfahrungen mit
dem KOMPASS Training, in Psychoonkologie, J.B.E. Weis (Ed), 2013
Salmon et al., Patient Educ Couns 2005
Schmid et al., Patient Educ Couns 2005
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Grundsätze einer
patientenzentrierten Kommunikation
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Im klinischen Alltag hat sich das von Buckman und Baile
vorgeschlagene SPIKES-Modell in vielen Gesprächssituationen als
Leitfaden bewährt. Es gliedert das Gespräch in sechs Schritte, die
die wesentlichen Elemente des patientenzentrierten Gesprächs
umfassen:
 Setting: geeigneten Gesprächsrahmen schaffen
 Perception: Kenntnisstand (Wahrnehmung) des Patienten
ermitteln
 Invitation: Informationsbedarf des Patienten ermitteln
 Knowledge: Wissensvermittlung
 Exploration of Emotions: Emotionen wahrnehmen, ansprechen
und mit Empathie reagieren
 Strategy and Summary: Planen und zusammenfassen
Vgl. Baile et al., Oncologist 2000
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Gespräche über schwerwiegende Änderungen
im Krankheitsverlauf
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Thematisieren von Sterben und Tod
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Kommunikation mit Angehörigen
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Vorausschauende Versorgungsplanung
(Advance Care Planning, ACP)
Das Ziel der vorausschauenden Versorgungsplanung ist die
bestmögliche Umsetzung der individuellen Präferenzen des
betroffenen Patienten und seiner Angehörigen.
Diese Präferenzen beziehen sich nicht nur auf das übergeordnete
Therapieziel (Lebensverlängerung und/oder Lebensqualität in einer
palliativen Situation) und der darauf basierenden
Therapieentscheidungen (Therapie der Krebserkrankung, sowie
von Notfällen und Krisen), sondern ebenso auf Präferenzen und
Prioritäten in der verbleibenden Lebenszeit z. B. hinsichtlich
Lebensgestaltung, Lebensort, Sterbeort oder
Versorgungsgestaltung.
Dies kann auch die Präferenzen und Prioritäten hinsichtlich
Situationen einschließen, in welchen der Patient nicht (mehr) selbst
entscheidungsfähig ist.
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Vorausschauende Versorgungsplanung
(Advance Care Planning, ACP)
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Sterbephase
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Definition der Sterbephase
(S3-Leitlinie „Palliativmedizin“)
Für die Sterbephase findet sich keine international einheitliche
Definition.
Aus klinischer Sicht können die letzten drei bis sieben Lebenstage
als Sterbephase definiert werden.
Domeisen Benedetti et al., Support Care Cancer 2012
Gesundheit - Todesursachen in Deutschland 2012, Statistisches Bundesamt
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Das Sterben diagnostizieren
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Grundsätze und praktische Belange
in der Begleitung während der Sterbephase
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Therapie der häufigsten Symptome:
Delir in der Sterbephase
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Therapie der häufigsten Symptome:
Rasselatmung
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Therapie der häufigsten Symptome
Mundtrockenheit (Xerostomie)
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Therapie der häufigsten Symptome:
Angst und Unruhe in der Sterbephase
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Medikamente und Maßnahmen in der Sterbephase /
Absetzen von Medikamenten und Maßnahmen in
der Sterbephase
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Künstliche Ernährung und Flüssigkeitszufuhr
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Nach dem Tod: Verstorbener, Trauer
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Sterben und Tod und das Betreuungsteam
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Versorgungsstrukturen
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Integration von Palliativversorgung
Zeitpunkt der Integration von Palliativversorgung
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Integration von Palliativversorgung
Integration von onkologischen Strukturen und Palliativversorgung
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Erfassen der Patientenbedürfnisse und
Ermittlung der Komplexität
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Festlegung einer Intervention der Palliativversorgung
Differenzierung zwischen APV und SPV
In der Versorgungspraxis werden Angebote in allgemeine und
spezialisierte Palliativversorgungsangebote kategorisiert.
Die Indikationsstellung für ein spezialisiertes Angebot ist
patientenindividuell anhand der Komplexität und des Aufwands der
Versorgung zu stellen.
Spezialisierte Angebote können auch nur vorübergehend erforderlich
sein.
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Festlegung einer Intervention der Palliativversorgung
Differenzierung zwischen APV und SPV
Allgemeine Palliativversorgung (APV)
Es existiert keine einheitlich
akzeptierte Definition der Allgemeinen
Palliativversorgung. Hinweise für die
Zuordnung einer Versorgungsleistung
in die Kategorie der Allgemeinen
Palliativversorgung sind:
 Leistungserbringung durch
Behandelnde, die ihr
Haupttätigkeitsfeld nicht in der
Palliativversorgung haben;
 die Patientensituation ist weniger
komplex als in der Spezialisierten
Palliativversorgung;
 die Versorgungsleistung ist nicht
zwingend an spezifische
strukturelle Voraussetzungen
gekoppelt.
Spezialisierte Palliativversorgung (SPV)
Hinweise für die Zuordnung einer
Versorgungsleistung zur Spezialisierten
Palliativversorgung sind:
 Patientenbedürfnisse erfordern eine
komplexere und aufwändigere
Versorgungsleistung als in der
Allgemeinen Palliativversorgung.
 Leistungserbringer haben ihr
Tätigkeitsfeld überwiegend oder
ausschließlich in der SPV.
 Leistungserbringer verfügen über
spezifische palliativmedizinische
Qualifikation und Erfahrung.
 Teamansatz und
Multiprofessionalität sind
konzeptionelle und strukturelle
Voraussetzung.
 24h Verfügbarkeit der
Komplexleistung ist gewährleistet.
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Festlegung einer Intervention der Palliativversorgung
Qualifikation von Leistungserbringern
Für die S3-Leitlinie „Palliativmedizin“ werden zwei Qualifikationsstufen wie folgt
definiert und verwendet:
Basisqualifikation
Spezialisierte Qualifikation
 Basiswissen, -haltung und –
fertigkeiten in der Palliativmedizin,
die eine allgemeine
Palliativversorgung (APV)
ermöglichen
 Spezialisierte palliativmedizinische
Kenntnisse, Haltungen und
Fertigkeiten mit praktischer
Erfahrung, die eine spezialisierte
Palliativversorgung (SPV)
ermöglichen.
 Erlangt v. a. durch
palliativmedizinische Inhalte in der
Ausbildung und/oder durch Fortund Weiterbildung, z. B. ein- oder
mehrwöchiger Kurse und/oder durch
eine mehrjährige Berufserfahrung in
der Betreuung von schwerstkranken
und sterbenden Patienten (v. a. in
der APV).
 Erlangt durch eine mehrjährige Aus-,
Fort- oder Weiterbildung in der SPV
mit der Erlangung von theoretischem
Wissen (z. B. durch Aufbaukurse)
und einer mindestens einjährigen
praktischen Tätigkeit in der SPV
(Berufserfahrung in der SPV).
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Allgemeine Palliativversorgung (APV)
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Spezialisierte Palliativversorgung (SPV)
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Spezialisierte Palliativversorgung:
Palliativstation
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Palliativstation:
Anhaltswerte für eine ausreichende
Personalausstattung (nach Empfehlung der DGP):
Anzahl:
 Mindestens 1,2 Pflegestellen / aufgestelltes Patientenbett
 0,2 Vollzeitäquivalent Arzt / aufgestelltes Patientenbett
 0,2 Vollzeitäquivalent Vertreter der weiteren
Therapiebereiche / aufgestelltes Patientenbett, wie z. B. Sozialdienst,
Psychologie, Physiotherapie, Ergotherapie, Kunst- und Musiktherapie, Case
Management, Seelsorge, Apotheker
 Die ärztliche und pflegerische Leitungsfunktion und damit verbundene
Strukturierung und Pflege der Teamprozesse benötigt weitere je 0,1 VZÄ/
aufgestelltes Patientenbett.
Qualifikation: Der Anteil von berufsspezifisch curricular in Palliativversorgung und
Palliativmedizin spezialisierten Mitarbeitern sollte > 75 % sein.
Verfügbarkeit:
 Tägliche 24 Stunden verfügbare Ruf- und Einsatzbereitschaft in
spezialisierter Palliativversorgung erfahrener Ärzte
 Tägliche 24 Stunden verfügbare Präsenz in spezialisierter
Palliativversorgung erfahrener Pflegender
 Kurzfristig und regelmäßig verfügbare Angebote der in spezialisierten
Palliativversorgung erfahrenen Vertreter der weiteren therapeutischen
Bereiche
Weiteres: Regelmäßige externe Teamsupervision
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Spezialisierte Palliativversorgung:
Palliativdienst im Krankenhaus
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Spezialisierte Palliativversorgung
Spezialisierte ambulante Palliativversorgung
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Spezialisierte Palliativversorgung:
Spezialisierte Palliativambulanz
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Spezialisierte Palliativversorgung
Palliativmedizinische Tagesklinik und Tageshospiz
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Stationäres Hospiz
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Stationäres Hospiz:
Anhaltswerte für Personalausstattung (nach Empfehlung des DHPV):
Anzahl:
 Mindestens 1,2 – 1,5 Pflegestellen je aufgestelltes Bett
 0,7 – 1,0 weitere Berufsgruppen (jeweils Sozialarbeiter oder
Psychologen; Seelsorger) je Hospiz
 mind. 2 Ehrenamtliche je aufgestelltes Bett
Qualifikation:
 Anteil Palliative Care Ausbildung unter allen Pflegekräften 55 %-100 %
 Alle anderen Mitarbeiter im patientennahen Bereich verfügen über
intensive Erfahrungen und Kenntnisse in der Betreuung von und der
Linderung belastender Symptome im Sterbeprozess.
Weiteres: Regelmäßige externe Supervision und Weiterbildung
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Hospizdienste / Ehrenamt
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Angehörige
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Abschieds- und Trauerbegleitung
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Ausblick: Teil 2 der Leitlinie kommt!
• Start: voraussichtlich Ende 2015
• DGP als federführende Fachgesellschaft
• Koordination: Bausewein/Voltz/Simon (Köln/München)
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