30.03.2015 Akute Cholezystitis • Häufigste Komplikation der Cholelithiasis (20%) • Meist durch Zystikusverschlussstein bedingt Häufige viszeralchirurgische/gastroenterologische Erkrankungen: Was der/die Hausarzt/in unbedingt wissen sollte • Verdickung und Hyperämie der Gallenblasenwand • 70% der Patienten haben eine frühere Episode mit iGallenbeschwerden in der Anamnese Gallensteine Optimaler Operationszeitpunkt bei der akuten Cholezystitis Dr. med. Andreas Scheiwiller Co-Chefarzt Viszeralchirurgie www.magendarm‐zentrum.ch 30.03.2015 © 2008 Luzerner Kantonsspital Akute Cholezystitis: Klinik © 2008 Luzerner Kantonsspital Akute Cholezystitis: Diagnostik • Intensiver epigastrischer Schmerz, ev. rechter OB imit Ausstrahlung in den Rücken ev. rechte Schulter • Mehr als 6 Stunden anhaltend, reduzierter AZ • Cave Betagte, Diabetiker • Labor: - Leukozytose, CRP-Erhöhung - 25-50% mit leichter ↗ Bilirubin - 20% mit ↗ Serumamylase • Druckdolenz rechter Oberbauch, Murphy-Zeichen - Transaminasen, alk. Phos., Amylase • Peritonismus rechter Oberbauch © 2008 Luzerner Kantonsspital Akute Cholezystitis: Diagnostik © 2008 Luzerner Kantonsspital Akute Cholezystitis: Diagnostik • Sonographie: – Verdickung der Wand 3-4mm – Dreischichtung, Flüssigkeitssaum – Sensitivität 88% – Spezifizität 80% • • ERCP Computertomographie – Sensitivität und Spezifizität wie Sonographie – Wegen Strahlung nicht primäre Methode © 2008 Luzerner Kantonsspital © 2008 Luzerner Kantonsspital 1 30.03.2015 Epidemiologie „Notfall-Diagnosen“ Diagnose Akute Cholezystitis: Komplikationen Verteilung (% der Patienten) < 50 Unspezif. Abdominalschmerz akute Appendicitis akute Cholecystitis Dünndarmileus akute Pancreatitis Divertikelerkrankung Carcinom Hernie Gefässerkrankung 50 n = 6’317 n = 2’406 39.5 32.0 6.3 2.5 1.6 < 0.1 < 0.1 < 0.1 < 0.1 15.7 15.2 20.9 12.3 7.3 5.5 4.1 3.1 2.3 Gallenblasenempyem Perforation Sepsis Fistelbildung und Gallensteinileus © 2008 Luzerner Kantonsspital Akute Cholezystitis: Therapie © 2008 Luzerner Kantonsspital Akute Cholezystitis: Antibiotika • Hospitalisation, nüchtern • Cholezystitis = primär abakteriell Antibiotika: empirisch (Fieber, Leukozytose, Gas) Erregerspektrum: 24 h 4-7 Tage Escherichia coli Enterokokken Klebsiellen Enterobacter sp Wirksame Medikamentenspiegel in der Gallenblase ? Empyemrate nicht reduziert Weniger Septikämien und Wundinfektionen Amoxicillin- Clavulansäure Piperacillin-Tazobactam Ceftriaxon + Metronidazol © 2008 Luzerner Kantonsspital Akute Cholezystitis © 2008 Luzerner Kantonsspital Akute Cholezystitis • hohe Bedeutung in der iwestlichen Welt (21% aller iNotfalldiagnosen bei iPat. > 50 J) • Zugangsweg – offen versus laparoskopisch • Cholelithiasis, Alter • Rezidivrisiko hoch, ica. 1/3 innert 5 Jahren • Operationszeitpunkt – Frühe Operation versus primär AB, verzögerte OP Cholezystektomie = Therapie der Wahl © 2008 Luzerner Kantonsspital © 2008 Luzerner Kantonsspital 2 30.03.2015 Laparoskopische Cholezystektomie Laparoskopische Cholezystektomie Historisch: Cholezystitis = Kontraindikation GG-Verletzung Erhöhte Vulnerabilität des entzündeten Gewebes Furcht vor erhöhter Komplikationsrate 0.8 P=ns 0.6 Laparoskopische Cholezystektomie: % 0.4 Weniger Komplikationen, insbesondere weniger iWundkomplikationen Weniger Schmerzen Kürzere Arbeitsunfähigkeit 0.2 0 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 nicht entzündet n=34‘638 2002 2003 2004 2005 2006 entzündet unpublizierte Daten © 2008 Luzerner Kantonsspital © 2008 Luzerner Kantonsspital Früh versus spät Früh versus spät • 4 Meta-Analysen aber: Papi C, Catarci M, D’Ambrosio L, et al. Timing of cholecystectomy for acute calculous cholecystitis: a meta-analysis. Am J Gastroenterol. 2004 2 phasiges Vorgehen führt zu Lau H, Lo CY, Patil NG,et al. Early versus delayed-interval laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis: a metaanalysis. Surg Endosc. 2006 Gesamt-Hospitalisationszeit erhöht Germanos S, Gourgiotis S, Kocher HM. Clinical update: early surgery for acute cholecystitis. Lancet. 2007 Komplikationen im Intervall Gurusamy K, Samraj K, Gluud C,et al. Meta-analysis of randomized controlled trials on the safety and effectiveness of early versus delayed laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis. Br J Surg. 2010 Erhöhten Kosten kein Unterschied: - Gallengangsverletzung - OP-Zeit - Konversionsrate © 2008 Luzerner Kantonsspital © 2008 Luzerner Kantonsspital Früh versus spät Früh versus spät In einigen Ländern (US, UK, Japan) wird nachwievor meist nicht im akuten Stadium operiert: Acute Cholecystitis Early versus Delayed Cholecystectomy, A Multicenter Randomized Trial (ACDC Study) Gutt C. et al., Ann Surg 2013 organisatorische Gründe • 35 Zentren (Deutschland, Slovenien); Chirurgen + Gastroenterol. Präferenz des Arztes beim 1. Patienten- • 4 Jahre ( bis Nov. 2010), ikontakt Spezialisierung! Erwachsene mit Zeichen/Symptomen akuter Cholezystitis 3 1) 2) 3) 4) n = 618 Abdominalschmerz im rechten oberen Quadranten Murphyzeichen positiv Leukozytose Rektaltemperatur > 38°C Sonographisch Cholezystolithiasis u/o Cholezystitiszeichen © 2008 Luzerner Kantonsspital Laparoskopische Cholezystektomie innert 24h möglich © 2008 Luzerner Kantonsspital 3 30.03.2015 ACDC Studie Ausschlusskriterien: ACDC Studie - ASA IV und V - septischer Schock - Perforation oder Abszess - keine zeitger. Laparoskie möglich - Schwangerschaft, Stillen - Kontraind. gegen Moxifloxacin Klinische Untersuchung nach 75 Tagen (test of cure TOC) Prim. Endpunkt: Morbidität innert 75 Tagen Sek. Endpunkte: 1) Morbidität Langzeit 2) Konversionsrate Randomisierung in Gruppe ILC: Lap. Cholezystektomie innert 24 Stunden (Spitaleinweisung) Spitalentlassung ab Tag 1 3) Nötige Antibiotikawechsel 4) Mortalität innert 75 Tagen 5) Kosten und Kosteneffektivität 6) Hospitalisationszeit Gruppe DLC: Moxifloxacin iv und po bis fieberfrei und Entzündungswerte normalisiert Spitalentlassung ab Tag 3 Lap. Chol. Tag 7-45 7) Hospitalisationszeit nach Cholezystekt. © 2008 Luzerner Kantonsspital ACDC Studie © 2008 Luzerner Kantonsspital ACDC Studie © 2008 Luzerner Kantonsspital ACDC Studie Secondary Efficacy Outcomes Morbidity score on day 75 ACDC Studie ILC (n=304) DLC (n=314) P <0.001 0.53 1.12 Conversion rate to open surgery 30 33 0.44 Adverse events 43 127 <0.001 Change of antibiotic treatment 22 31 0.24 Mortality rate 1 1 0.98 5.4 10.03 <0.001 Total hospital stay © 2008 Luzerner Kantonsspital Duration of hospit after cholecystectomy 4.68 4.89 0.57 Total hospital costs 2919 4262 <0.001 Cost‐effectiveness ratio, € per successful cholecystectomy 3003 6206 ‐ © 2008 Luzerner Kantonsspital © 2008 Luzerner Kantonsspital 4 30.03.2015 ACDC Studie ... und nach 24 Stunden? Population-Based Analysis of 4113 Patients with Acute Cholecystitis Defining the Optimal Time-Point for Laparoscopic Cholecystectomy Banz V. et al., Ann Surg 2011 • Datenbank der SALTC, prospektiv erfasste Daten • Alle notfallmässigen Lap. Cholezystektomien 1995 – 2006 inkl. Konvertierte • Patienten in verschiedene Gruppen eingeteilt nach Operationszeitpunkt (Tag 0 bis 6) © 2008 Luzerner Kantonsspital ... und nach 24 Stunden? © 2008 Luzerner Kantonsspital unsere Praxis Population-Based Analysis of 4113 Patients with Acute Cholecystitis Defining the Optimal Time-Point for Laparoscopic Cholecystectomy • möglichst rasche Operation, unabhängig vom iSymptombeginn, falls keine Begleitkomplikationen – Choledocholithiasis Banz V. et al., Ann Surg 2011 Intraoperative Komplikationsrate 5.5% – Pankreatitis Kein Unterschied OP am Hospitalisationstag vs > sechs Tage später postoperative Komplikationsrate 6.1% • wenn möglich laparoskopischer Eingriff • Konversion ≠ Komplikation am Hospitalisationstag 5.7% > sechs Tage später 13% • Bei polymorbiden Patienten ev. OP im iIntervall Konversionsrate am Hospitalisationstag 11.9% > sechst Tage später 27.9% © 2008 Luzerner Kantonsspital Neue operative Verfahren © 2008 Luzerner Kantonsspital Nicht-chirurgische Behandlung • single incision laparoskopisch • transvaginal • reduced-port • Patienten mit stark erhöhtem OP-Risiko – Betagte mit erheblicher Komorbidität • Antibiotikatherapie, Verbesserung der Nebenierkrankungen • falls keine Besserung: Reevaluation der OP • elektiv Resultate wie iklassische Laparoskopie • Einziger gesicherter Vorteil: iKosmetik • falls OP zu riskant: • perkutane Cholezystostomie • für Cholezystitis keine Daten, iaktuell nicht zu empfehlen © 2008 Luzerner Kantonsspital © 2008 Luzerner Kantonsspital 5 30.03.2015 Fazit Die akute Cholezystitis ist die häufigste Komplikation der Cholelithiasis. Die Therapie der Wahl ist die Cholezystektomie, wenn immer möglich laparoskopisch Die Operation soll so früh wie möglich nach Spitaleintritt durchgeführt werden, unabhängig vom Intervall seit Symptombeginn Bei Patienten mit stark erhöhtem Operationsrisiko kann eine primäre Verbesserung der Komorbiditäten erwogen werden mit verzögerter Operation oder Operation à froid Bei prohibitiv hohem Operationsrisiko bietet sich die perkutane Cholezystostomie an. www.magendarm‐zentrum.ch © 2008 Luzerner Kantonsspital 6
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