DRK – Kreisverband Altenkirchen e.V. Rettungshundestaffel Ja, ich werde Pate zu Gunsten der Rettungshundestaffel des DRK - Kreisverbandes Altenkirchen e.V. Name, Vorname ___________________________________________________ Firma, Verein, usw. ___________________________________________________ Straße ___________________________________________________ PLZ, Ort ___________________________________________________ Telefon/Fax ___________________________________________________ E-Mail ___________________________________________________ q Ich übernehme eine Patenschaft für: ________________________________ (Name des Hundes) q Ich übernehme eine Patenschaft für die gesamte Staffel. Ich erkläre mich bis auf Widerruf bereit, mindestens jedoch für die Dauer eines Jahres, eine Patenschaft zu übernehmen. Mein Beitrag soll der Rettungshundestaffel des DRK-Kreisverbandes Altenkirchen e.V. zugute kommen. Meine jährliche Patenspende wird ___________ , - Euro betragen. (Mindestbeitrag 36,00 € pro Jahr) Inklusive Schlüsselschutzmarke (nur für Privatpersonen möglich): qja qnein Inklusive Reiserückholdienst (nur für Privatpersonen möglich): qja Geb.* ________________ qnein q Ich möchte per jährlicher Einzugsermächtigung zahlen q Ich möchte per vierteljährlicher Einzugsermächtigung zahlen q Ich möchte per monatlicher Einzugsermächtigung zahlen ab Monat _______ 201__ ab Monat _______ 201__ ab Monat _______ 201__ ________________________________________________________________________________________ Unterschrift ( Bei Minderjährigen Unterschrift eines Erziehungsberechtigten ) Ort, Datum Ihr Betrag wird auf das Konto der Kreissparkasse Altenkirchen IBAN: DE73573510300000000802 mit dem Verwendungszweck „Patenschaft Rettungshundestaffel“ gutgeschrieben. Einzugsermächtigung: Meine Patenspende in Höhe von _________ ,- Euro ist ab o. g. Datum von meinem Konto einzuziehen. Kontoinhaber: ________________________________________________________________________ Geldinstitut: __________________________________________ IBAN: __________________________________________ BIC: ________________________ _________________________________________________________________________________________ Unterschrift ( Bei Minderjährigen Unterschrift eines Erziehungsberechtigten ) Ort, Datum Bitte senden Sie diesen Antrag ausgefüllt an: DRK - Kreisverband Altenkirchen e.V. Rettungshundestaffel Kölner Straße 97 57610 Altenkirchen Fax: 02681 / 80 06 60 Weitere Infos zur Patenschaft erhalten Sie bei: Marion Morkramer Telefon: 0172 / 4970063 Internet: drk-rhs-altenkirchen.de E-Mail: [email protected] * Das Geb.-Datum wird nur im Fall der gewünschten und kostenlosen DRK-Reiserückholversicherung benötigt. Weitere Infos zur DRK-Reiserückholversicherung finden Sie im Internet unter www.drkflugdienst.de © 05.2015 - DRK – Rettungshundestaffel Altenkirchen z: rhs ak / patenunterlagen / patenformulare / patenantrag 05.2015