mediCareBox Bestellen Sie Ihre mediCareBox! Sie möchten Pflegehilfsmittel von uns bekommen? Was müssen Sie dafür tun? Diesen Antrag ausfüllen und an uns zurück senden. Wir erledigen alle weiteren Formalitäten mit Ihrer Pflegekasse für Sie und beliefern Sie mit Ihrer gewünschten mediCareBox. So einfach geht’s: 1 2 3 Antragsformular ausfüllen und versenden Füllen Sie das nachfolgende Antragsformular vollständig aus und senden Sie es an uns zurück, wir übernehmen das Porto für Sie. Wir leiten den Antrag an Ihre Pflegekasse weiter. Genehmigung durch Ihre Pflegekasse Wir lassen Ihren Antrag auf Kostenübernahme von Ihrer Pflegekasse genehmigen. Sie brauchen sich um nichts zu kümmern. Wir senden Ihnen Ihre mediCareBox zu Nach der Genehmigung des Antrages senden wir Ihnen die gewünschte mediCareBox kostenfrei nach Hause. Senden Sie uns Ihr Antragsformular mediroent GmbH Heinrich-Hill-Str. 3 45525 Hattingen per Fax: Fax: 02324/ 90 20 6-30 mediCareBox mediroent GmbH Heinrich-Hill-Str. 3 Haben Sie noch Fragen? Tel. 02324 / 40 200 Mail: [email protected] 45525 Hattingen [email protected] Tel. 02324/ 40 200 1 Auswahl Ihrer mediCareBox Name der / des Versicherten/Pflegebedürftigen (Bitte in Druckbuchstaben) Name: Medizinische Produkte und Dienstleistungen Vorname: Angehörige(r)/Pflegepersonen (Bitte die wichtigste private Pflegeperson oder die/den Betreuer(in) eintragen) Frau Herr Vorname: Name: Straße: PLZ/Ort: Telefon: E-Mail: Pflegeperson ist: Ehe-/Lebenspartner Mutter/Vater Freund(in)/Bekannte(r) (Schwieger)-Tochter/Sohn Betreuer(in) Pflegedienst (Bitte nennen Sie uns den betreuenden Pflegedienst) Name: Straße/Nr.: Telefon: PLZ/Ort: Au Auswahl der medi CareBox 1 3 2 40 Bettschutzeinlagen 500ml Händedesinfektion 500ml Flächendesinfektion 100 Einmalhandschuhe M L 40 Bettschutzeinlagen 500ml Händedesinfektion 200 Einmalhandschuhe M L 45 Bettschutzeinlagen 500ml Flächendesinfektion 200 Einmalhandschuhe M 5 4 50 Mundschutz 100 Einmalschürzen 500ml Flächendesinfektion 500ml Händedesinfektion 100 Einmalhandschuhe M L 6 500ml Händedesinfektion 500ml Flächendesinfektion 300 Einmalhandschuhe M 75 Bettschutzeinlagen 100 Einmalhandschuhe M L L L Lieferung / Lieferungsadresse Die monatliche Lieferung der mediCareBox soll bitte erfolgen: an die/den Versicherte(n) / Pflegebedürftige(n) an die/den Angehörige(n) an den Pflegedienst Unterstützung der häuslichen Pflege: Ich habe Interesse an zusätzlichen Pflegehilfsmitteln oder Produkten und möchte entsprechende Informationen per Telefon erhalten: Inkontinenzmaterialien (Vorlagen, Windelhosen und Katheter) Körperwäsche und Hygiene Haut- und Wundpflege Messgeräte (Blutdruck / Blutzucker) X Unterschrift des Versicherten oder Bevollmächtigten mediCareBox mediroent GmbH Heinrich-Hill-Str. 3 Bitte füllen Sie auch den beiliegenden Antrag aus, damit die Kosten für Ihre mediCareBox von der Pflegekasse übernommen werden. 45525 Hattingen [email protected] Tel. 02324/ 40 200 2 Antrag auf Kostenübernahme Name der / des Versicherten/Pflegebedürftigen (Bitte in Druckbuchstaben) Frau Herr Vorname: Medizinische Produkte und Dienstleistungen Name: PLZ/Ort: Straße/Nr.: Geb.-Datum: Telefon: E-Mail: Pflegekasse: Pflegestufe: keine 0 I II III Versicherten-Nr.: Ich beantrage die Kostenübernahme für zum Verbrauch bestimmte Pflegehilfsmittel (Produktgruppe 54) bis maximal 40€ / bei Beihilfeberechtigten maximal 20€ monatlich. Darüber hinaus entstehende Kosten werden von mir selbst getragen. Verbrauchsmittel (Produktgruppe 54) Artikel saugende Bettschutzeinlagen (Einmalgebrauch) Einmalhandschuhe Größe M Größe L Mundschutz Schutzschürzen (Einmalgebrauch) Schutzschürzen (wiederverwendbar) Fingerlinge Händedesinfektionsmittel Flächendesinfektionsmittel Einheit Preis 50 Stk. 21,54€ 100 Stk. 7,18€ 50 Stk. 7,18€ 100 Stk. 13,34€ 1 Stk. 25,65€ 100 Stk. 500 ml 500 ml 5,56€ 8,21€ 6,16€ Verbrauchsmittel Artikel saugende Bettschutzeinlagen (wiederverwendbar) Einheit Preis 1 Stk. 26,16€ Vom Versicherten auszufüllen Ja Nein Anzahl Von der Pflegekasse auszufüllen Vom Versicherten auszufüllen Ja Nein Anzahl Von der Pflegekasse auszufüllen Ja Ja Nein Nein Bemerkung Bemerkung Mit meiner Unterschrift bestätige ich, dass die gewünschten Produkte ausschließlich für die ambulante private Pflege verwendet werden. X Unterschrift des Versicherten oder Bevollmächtigten Genehmigungsvermerk der Pflegekasse: PG 54 bis 40€ monatlich PG 54 bis 20€ monatlich (Beihilfeberechtigter) Datum: mediCareBox PG 51 ohne Zuzahlung PG 51 mit Zuzahlung PG 51 mit Zuzahlung (Beihilfeberechtigter) PG 51 ohne Zuzahlung (Beihilfeberechtigter) IK der Pflegekasse/Stempel/Unterschrift: mediroent GmbH Heinrich-Hill-Str. 3 45525 Hattingen [email protected] Tel. 02324/ 40 200 3 Ihr kostenloser Versandschein Einfach ausschneiden, auf Ihren Briefumschlag kleben und Porto sparen! Entgelt zahlt Empfänger mediCareBox Mediroent GmbH Heinrich-Hill-Straße 3 45525 Hattingen Senden Sie uns Ihr Antragsformular mediroent GmbH Heinrich-Hill-Str. 3 45525 Hattingen per Fax: Fax: 02324/ 90 20 6-30 mediCareBox mediroent GmbH Heinrich-Hill-Str. 3 Haben Sie noch Fragen? Tel. 02324 / 40 200 Mail: [email protected] 45525 Hattingen [email protected] Tel. 02324/ 40 200
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