Antrag auf PKW-Stellplatz (ein Antrag pro Haushalt) 1. □ Herr □ Frau _________________________________________ Name, Vorname _______________ geboren am Telefonnummer (Angabe freiwillig) Straße Hausnummer Aktueller Vermieter Wohnungsnummer/Lage im Haus Mietvertrags-Nr. Kleinstkinder im Haushalt (bis 2 Jahre): □ NEIN □ JA Mieter in Drewitz seit Anzahl: ____ 2. Erstes Kfz _______________________ Kfz-Kennzeichen Behinderungsmerkmal: gewünschter Stellplatztyp: □ persönlicher Stellplatz (23,50 €/Monat) □ Wohngebietsstellplatz (3,00 €/Monat) □ aG □ G Grad der Behinderung: __________% Zweites Kfz _______________________ Kfz-Kennzeichen Behinderungsmerkmal: gewünschter Stellplatztyp: □ persönlicher Stellplatz (25,00 €/Monat) □ Wohngebietsstellplatz (5,00 €/Monat) □ aG □ G Grad der Behinderung: __________% Drittes Kfz _______________________ Kfz-Kennzeichen Behinderungsmerkmal: □ aG □ G gewünschter Stellplatztyp: □ persönlicher Stellplatz (25,00 €/Monat) □ Wohngebietsstellplatz (5,00 €/Monat) Grad der Behinderung: __________% Erläuterungen: Bei den Preisen handelt es sich um Bruttopreise (inkl. voraussichtlichem Betriebskostenanteil und Umsatzsteuer). Persönlicher Stellplatz: Kostenpflichtige Anmietung eines eigenen, fest zugeordneten Stellplatzes. Die einmalige Zuordnung erfolgt – entsprechend der Verfügbarkeit – nahe der Wohnung am Wohnblock. Wohngebietsstellplatz: Kostenpflichtige Anwohnerparkkarte berechtigt zum Parken auf hierfür ausgewiesenen, gemeinschaftlich nutzbaren Stellplätzen, hier erfolgt keine persönliche Zuordnung der Stellplätze. 3. Folgende Nachweise sind bei Vertragsabschluss vorzulegen: Behinderungsnachweis: Alter: Mietdauer: Kleinstkinder: Behindertenausweis Personalausweis oder Führerschein Mietvertrag; Nachweis vorheriger Mietverträge Geburtsurkunde Die Nachweise verbleiben nicht bei der ProPotsdam Facility Management GmbH. 4. Die ProPotsdam Facility Management GmbH setzt nur geschultes Personal ein, welches auf das Datengeheimnis verpflichtet ist. Es gilt das Datengeheimnis nach § 5 des Bundesdatenschutzgesetzes (BDSG). Nach dieser Vorschrift ist es uns untersagt, personenbezogene Daten unbefugt zu erheben, zu einem anderen als dem zur jeweiligen rechtmäßigen Aufgabenerfüllung gehörenden Zweck zu verarbeiten oder zu nutzen. Die Daten werden gemäß § 4 Bundesdatenschutzgesetz ausschließlich zu den Zwecken verarbeitet, für die sie erhoben wurden (Antrag auf PKW-Stellplatz). Es erfolgt keine Weitergabe der personenbezogenen oder sonst geschützten Daten an Dritte. Bei Veröffentlichungen werden nur statistische Auswertungen dargestellt, ohne die Möglichkeit eines Rückschlusses auf konkrete Personen. Ich bin mit der elektronischen Verwendung meiner hier gemachten Daten einverstanden. __________ ___________________________________ Datum Unterschrift