AIG Antennen-Interessengemeinschaft Geroldsgrün (AIG) Beitrittserklärung / Antrag auf Vertragsänderung Bitte ankreuzen: Bitte weiterleiten an 1. Vorstand Dieter Horn Beitrittserklärung Vertragsänderung Hertwegsgrün 8, 95179 Geroldsgrün 1. Mitgliedsdaten / Aufnahmedaten Name: Vorname: Strasse: Hausnummer: Telefon: E-Mail: Geb.-Dat.: Mobil: 2. Gewünschter Tarif (bitte ankreuzen) lt. Preisliste Tarifwahl mit Optionen (WLAN-)Router Tarif Leistung Paket TV TV Paket Internet 2000 TV + Internet 2 mbit --- Paket Internet 4000 TV + Internet 4 mbit --- Paket Internet 8000 TV + Internet 8 mbit --- Paket Internet 16000 TV + Internet 16 mbit --- Telefon Tarifwechsel incl. Deutschland Flat Hiermit erteile ich den Auftrag, o.g. Anschluss vorzunehmen und beantrage (außer bei Vertragsänderung) die Mitgliedschaft in der AIG. Durch meine Unterschrift bestätige ich, dass ich die Vereinssatzung erhalten und zur Kenntnis genommen habe. Weiterhin erkenne ich die Nutzungsbestimmungen, Datenschutzhinweise und die AGB der AIG an. Ich bin damit einverstanden, dass meine Daten -lediglich für vereinsinterne Zwecke- elektronisch gespeichert werden. Aktuelle Preisinformationen, Nutzungsbedingungen usw. stehen unter www.geroldsgruen.net zur Verfügung. Die Annahme des Antrags durch die AIG Geroldsgrün erfolgt vorbehaltlich einer ausreichenden, zur Kostendeckung erforderlichen Mindestteilnehmerzahl im jeweiligen Ort bzw. Teilnetz. Datum, Ort Unterschrift Wunschtermin ca. Bemerkungen/Hinweise: 3. Einzugsermächtigung Hiermit ermächtige ich die AIG Geroldsgrün von meinem Konto den / die jeweils fälligen Mietgliedsbeitrag/beiträge zum Zeitpunkt der Fälligkeit abzuziehen. Diese Ermächtigung kann ich jederzeit schriftlich widerrufen. Sie erlischt automatisch, wenn ich meine Mitgliedschaft in der AIG Geroldsgrün satzungsgemäß kündige. Kontonummer: Bankleitzahl: Bank: Konto-Inhaber: Datum, Ort Stand 04/2011 Unterschrift Antennen-Interessengemeinschaft Geroldsgrün (AIG) Vorstand: Dieter Horn, Hertwegsgrün 8, 95179 Geroldsgrün