Richtlinien für Statin – Therapie: von Konfusion zu Konklusion Prof. Dr. med. N. Rodondi, Chefarzt / Leiter Poliklinik & Monika Maritz, Hausärztin, Bern Universitätsklinik und Poliklinik für Allgemeine Innere Medizin Inselspital, Bern Ärztekongress Arosa, 27. März 2015 Universitätsklinik und Poliklinik für Allgemeine Innere Medizin Lernziele • aktualisierte, praxistaugliche Strategien für eine evidenzbasierte, risikoadaptierte und individuelle Behandlung mit Statinen… • …und welche konkrete Fragestellung möchten Sie beantwortet haben? Prof. N. Rodondi 2 Universitätsklinik und Poliklinik für Allgemeine Innere Medizin Fall 1: Frau X, Jg. 1955 (59j.) • Beratungsanlass: Checkup nach Haut-Tu • PA: kardiovaskulär bland, Nichtraucherin. Seit Lehre erhöhtes Cholesterin bekannt. Osteopenie. Bevorzugt Homöopathie. • FA: jüngere Schwester 42j. Herzinfarkt 2 jüngere Schwestern gesund Mutter Jg. 33 und Vater Jg. 25 (seit 60j. AP) Prof. N. Rodondi 3 Universitätsklinik und Poliklinik für Allgemeine Innere Medizin Fall 1 • Status: BMI 26.3kg/m2, BD 135/90 (125/80) • Labor: TCH 7.9 mmol/l HDL1.5 mmol/l LDL 5.6 mmol/l Triglyceride 1.6 mmol/l Ihre Beurteilung des kardiovaskulären Risikos? Behandlung mit Statinen indiziert? Prof. N. Rodondi 4 Universitätsklinik und Poliklinik für Allgemeine Innere Medizin Fall 2: Frau Y, Jg. 1962 (52j.) • Beratungsanlass: Prävention angesprochen bei Blutentnahme wegen Polyarthrose • PA: kardiovaskulär bland, Rauchen 30 PY • FA: 3 gesunde Geschwister Mutter Jg. 41 gesund Vater 72j. an Demenz gestoben (68j. Stent) Grosseltern ohne Herzkrankheit Tante ms. 65j. an plötzlichem Herztod gestorben Prof. N. Rodondi 5 Universitätsklinik und Poliklinik für Allgemeine Innere Medizin Fall 2 • Status: BMI 25.2 kg/m2, BD 125/85 • Labor: TCH 7.1 mmol/l HDL 1.4 mmol/l LDL 5.2 mmol/l Triglyceride 1.0 mmol/l Ihre Beurteilung des kardiovaskulären Risikos? Beratung/Behandlung? Prof. N. Rodondi 6 Universitätsklinik und Poliklinik für Allgemeine Innere Medizin Fall 3: Herr Z, Jg. 1950 (64j.) • Beratungsanlass: Hausarztwechsel • PA: Seit 1995 Hyperlipoproteinämie Typ IV bekannt, Unverträglichkeiten aller Lipidsenker, kardiovaskulär bland, GERD, Nichtraucher. • FA: KHK bei beiden Eltern (ca. 70j.) und bei Bruder (61j.) Prof. N. Rodondi 7 Universitätsklinik und Poliklinik für Allgemeine Innere Medizin Fall 3 • Status: BMI 24.3 kg/m2, BD 125/90 • Labor: TCH 7.4 mmol/l HDL 1.2 mmol/l LDL 3.9 mmol/l Triglyceride 5.0 mmol/l Wie weiter? Prof. N. Rodondi 8 Universitätsklinik und Poliklinik für Allgemeine Innere Medizin Fall 3, Verlauf • Erneuter Versuch mit Fibrat (Gevilon 450mg 1xtgl.): TCH 6.5 (-0.9), HDL 1.3 (+0.1), LDL 4.1 (+0.2), Triglyceride 2.4 (-2.6) mmol/l. • Nach 3 Mt. wieder abgesetzt wegen Gelenk- und Magenbeschwerden, Energielosigkeit. • Regelmässiges Training, Benecol-Drinks: TCH 6.35, HDL 1.1, LDL 4.4, Triglyc. 1.9 (!) mmol/l. Prof. N. Rodondi 9 Universitätsklinik und Poliklinik für Allgemeine Innere Medizin Ursachen von Dyslipidämien: nicht verpassen! • Sekundäre Dyslip.: zuerst abklären/ausschliessen ! – Situationen, die eine Dyslipidämie favorisieren • Familiäre Dyslip.: – Genetische Anomalien, 1-2 % der Bevölkerung • Verdacht wenn LDL > 5 mmol/l oder Triglyzeride > 5 mmol/l • Kardiovaskuläre Risikoscores falsch für solche Patienten: Erster Herzinfarkt zwischen 20-60 Jahren • Allgemeine Dyslipidämie: = häufigste Dyslipidämie – Oft komplexe Interaktionen zwischen genetischen Faktoren und Umfeld 1 2 Rodondi N, Schweiz Med Forum (SMF) 2014 NICE 2008 Guidelines on familial hypercholesterolemia Prof. N. Rodondi 10 Universitätsklinik und Poliklinik für Allgemeine Innere Medizin Sekundäre Ursachen von Dyslipidämien? o 2 Hypercholesterolämie: Übermass an LDL • Hypothyreose • Nephrotisches Syndrom • Obstruktive Lebererkrankung („hepatic cholestasis“) • Mentale Anorexie • Schwangerschaft Prof. N. Rodondi 11 Universitätsklinik und Poliklinik für Allgemeine Innere Medizin Risiken von Subklinischer Hypothyreose und Nutzen der Therapie • Verschiedene epidemiologische Studien • 14 kleinere RCTs mit Beschränkungen Klinische Befunde Assoziation Behandlungsnutzen Gut Effektiv, insbesondere wenn TSH>10mU/L Progression zu klinischer Hypothyreose Erhöhung des total und LDL-Cholesterins Risiko von KHK und Herzinsuffizienz ausreichend ungenügend ungenügend, Keine Studie stärker wenn TSH Herzdysfunktion (Echo.) ungenügend ungenügend Systemische Hypothyreose-Symptome ungenügend ungenügend Neuropsychiatrische Symptome (Depression, Demenz,…) ungenügend ungenügend Behandlungsrisiken Entwicklung einer subklin. Hyperthyreose 14-21% Thyroxine: 3. Medikament in England ! USPTSF, Helfand M. Ann Intern Med 2004; Surks, JAMA 2004 Prof. N. Rodondi 12 Universitätsklinik und Poliklinik für Allgemeine Innere Medizin Zusammenarbeit mit den Hausärzten für diese Studie • Unterstützung vom BIHAM • 180 Hausärzte nehmen bereits daran teil Anmeldung: 031/632.00.68 oder [email protected] Rodondi N, SMF 2014 Prof. N. Rodondi 13 Universitätsklinik und Poliklinik für Allgemeine Innere Medizin Sehnenxanthom Prof. N. Rodondi Frühzeitiges Gerontoxon 14 Universitätsklinik und Poliklinik für Allgemeine Innere Medizin 2014 Behandlungsrichtlinien der AGLA • Hochrisiko-Patienten: LDL > 2,6 mmol/l - KHK oder Äquivalente (Schlaganfall, PAD) - Diabetes - 10-Jahres-Risiko 20% (PROCAM-AGLA) • Fortgeschrittene Risiko-Patienten: LDL > 3,4 mmol/l - 10-Jahres-Risiko zwischen 10 and 20% • Niedrige Risiko-Patienten: LDL > 4,1 mmol/l - 10-Jahres-Risiko < 10 % • Patienten ohne andere Risiko-Faktoren:LDL > 4,9 mmol/l AGLA 2014: niedriges Risiko: Lebensstil-Massnahmen Viele RCTs Einige RCTs Sehr wenige Daten keine Daten Für 1o Vorbeugung: immer Lebensstil-Massnahmen vorschlagen, für ein paar Wochen bis zu einigen Monaten D Nanchen & N Rodondi, SMF 2014 Prof. N. Rodondi 15 Universitätsklinik und Poliklinik für Allgemeine Innere Medizin In der Bevölkerung werden oft die „falschen“ Patienten behandelt: LDL-C Therapie und Kontrolle in Lausanne (CoLaus Studie, n=2111 mit Dyslipidämie) Risk category (adapted PROCAM) 100 90 80 70 60 High 50 Intermediate Low 40 Very low 30 20 10 0 Treated Poor control Near control In control M. Firmann et al., EJCPR, 2010 Levels of control based on: N. Rodondi et al., Ann Intern Med 2006 Prof. N. Rodondi 16 Universitätsklinik und Poliklinik für Allgemeine Innere Medizin Auswahl von lipidsenkenden Medikamenten 1 Verfassung Reine Hypercholesterinämie (erhöhter LDL-Spiegel) Gemischte Hyperlipidämie Ausgeprägte Hypertriglyzeridämie 1) Erste Wahl - Statine - Statine - Lebensstil 2) Optionen Im Falle einer Unverträglichkeit bei Medikamenten oder Interaktion - Ezetimibe - Resins - Nikotinsäure-Derivate - Wenn nötig: Lipidsprechstunde - Fibrate - Nikotinsäure-Derivate - Fischöle - Wenn nötig: Lipidsprechstunde - Fibrate - NikotinsäureDerivate - Statins - Wenn nötig: Lipidsprechstunde 3) Kombinierte Therapien - Statine + Ezetimibe - Statine + Resin - Wenn nötig: Lipidsprechstunde - Statine + Ezetimibe - Fibrate + Ezetimibe - (Statine + Fibrate)* - Wenn nötig: Lipidsprechstunde - Lipidsprechstunde - Ultracentrifugation wenn TG >4.5 mmoll Vorsicht… * Vorsicht: Risiko für Myopathie, besonders mit Gemfibrozil, Gevilon (empfohlene Einnahme von Fenofibrate, Lipanthyl) 1 Adapted from AGLA Prof. N. Rodondi 17 Universitätsklinik und Poliklinik für Allgemeine Innere Medizin Relative Reduktion von Serum LDL-Chol. in Abhängigkeit von Statinen und Tagesdosis ’’ Das Gesetz der 6% !’’ 10 Fluva Prava 40 20 10 20 10 Simva 80 mg 40 80 mg 20 10 Atorva Rosuva 40 80 mg 20 10 0 10 20 40 80 mg 40 20 30 40 50 60 Durchschnittl. Reduktion von LDL-Chol. (%) FDA 2011: Simva. 80 mg sollte nicht iniziiert werden (Myopathie) R. Law et al BMJ 2003; 326: 1423 Prof. N. Rodondi 18 Universitätsklinik und Poliklinik für Allgemeine Innere Medizin Sekundäre Ursachen von Hypertriglyzeridämie? • Alkoholismus • Diabetes • Übergewicht • Chronische Niereninsuffizienz Prof. N. Rodondi • Medikamente: − Östrogene − Thiaziden − Betablocker − Kortikosteroide − Retinoide − HIV: Antiproteasen − Cyclosporine − ….. 19 Universitätsklinik und Poliklinik für Allgemeine Innere Medizin Behandlung von Hypertriglyzeridämie (≥ 1.7 mmol/l) (1) • Nicht-medikamentöse Massnahmen haben Vorrang: − Massnahmen im Alkoholkonsum − Ernährungsspezifische Empfehlungen (beschränkte Anzahl Kalorien, verringerte Einnahme von « schnellem Zucker », erhöhte Einnahme von « langsamem Zucker ») − Zu täglicher Bewegung motivieren − Eine Gewichtsabnahme oder zumindest Gewichtsstabilisierung anvisieren Prof. N. Rodondi 20 Universitätsklinik und Poliklinik für Allgemeine Innere Medizin Behandlung von Hypertriglyzeridämie (2) • Wenn TG < 5.5 mmol/l : – Medikamente: Wirksamkeit in Bezug auf kardiovaskuläre Vorfälle ist nicht klar erwiesen • Wenn TG 5.6 mmol/l, zuerst Senkung der TG zwecks Vorbeugung von akuter Pankreatitis: – Alkohol-Stopp – Fettarme Diät (≤15% des Kalorien-Totals) – Gewichtskontrolle und körperliche Betätigung – Fibrate wenn nötig – Familiäre Dyslipidämien auszuschliessen: Lipidsprechstunde: MedPol, KAIM: Tel: 031/632 41 63 E-Mail: [email protected] Prof. N. Rodondi 21 Universitätsklinik und Poliklinik für Allgemeine Innere Medizin Nebenwirkungen von Statinen • Muskuläre Nebenwirkungen - Myalgien: Muskelschmerzen ohne CK-Erhöhung - Myositis: mit Muskelschwäche und CK-Erhöhung <10x - Rhabdomyolyse: mit Erhöhung der CK-Werte >10X • Erhöhte Leberenzyme – Hepatitis • Häufigkeit: - < 5% in randomisierten klinischen Studien - 5-10% von Patienten in der Klinikpraxis, besonders für Myalgien oder andere Muskelbeschwerden P Maningat, NEJM 2011; C Brosteaux & N Rodondi, RMS 2010 Prof. N. Rodondi 22 Universitätsklinik und Poliklinik für Allgemeine Innere Medizin Schlussfolgerungen (1) • Für 1. Prävention haben die Statinen eine grössere Wirkung bei Patienten mit hohem Risiko hinsichtlich einer absoluten Risikoreduktion (ARR): – Risikoscoren helfen, solche Patienten zu identifizieren – In der klinischen Praxis sollten Risikoscoren mit klinischer Erfahrung kombiniert werden (Familienrisiko in Scoren nicht gut dargestellt,...) • Familiäre Dyslipidämie: nicht zu verpassen, alle Risikoscoren falsch: – Im Falle eines Verdachts, Lipidsprechstunde der MedPol verfügbar, spezifische Behandlung einleiten 1 www.agla.ch Prof. N. Rodondi 23 Universitätsklinik und Poliklinik für Allgemeine Innere Medizin Schlussfolgerungen (2) • Wen sollte man nicht mit Medikamenten behandeln? - Patienten mit niedrigem Risiko, diese zu LebensstilMassnahmen ermutigen - Patienten mit intermediärem Risiko: umstrittene Indikationen für Medikamente • Meinungsverschiedenheiten über: - Kombinationstherapien - Wirksamkeit einer Behandlung von HDL-Cholesterin in der Prävention kardiovaskulärer Erkrankungen 1 1 W. Ghali, N. Rodondi, BMJ 2009 Prof. N. Rodondi 24 Universitätsklinik und Poliklinik für Allgemeine Innere Medizin Für zukünftige Fragen: Lipidsprechstunde, MedPol, KAIM: Tel: 031/632 41 63 E-Mail: [email protected] Danke für Ihre Aufmerksamkeit! Prof. N. Rodondi 25
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