Wechseln zur DAK – Antrag und Kündigungsvorlage

Der schnellste Weg zur DAK Gesundheit
So wechseln Sie ganz einfach zum Langzeitsieger der gesetzlichen Krankenkassen:
DAK-Beitrittserklärung ausfüllen, unterschreiben und per Post/EMail/Fax an Primus Finanzmakler senden.
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Post:
Primus Finanzmakler GmbH
Antragsservice VSG
Papenhuder Straße 30
22087 Hamburg
E-Mail:
Fax:
[email protected]
040 303 9585 10
Kündigungsschreiben an Ihre bisherige Krankenkasse schicken.
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Die Kündigungsbestätigung, die Sie daraufhin von Ihrer
bisherigen Krankenkasse erhalten, senden Sie an die
DAK oder die Primus Finanzmakler GmbH.
Herzlich willkommen bei der DAK Gesundheit!
Original an die DAK-Gesundheit Fax-Nr. 069-7104227-6001
oder an die Primus Finanzmakler GmbH Fax-Nr. 040 303 9585 10
Ich wähle die Mitgliedschaft in der DAK-Gesundheit
ab
Persönliche Angaben
Frau
Herr
Geburtsdatum
Name, Vorname
Telefon / Handy *
Anschrift
E-Mail *
Rentenversicherungsnummer
Bei Adressänderung darf die Deutsche
Post AG meine neue Anschrift an die
DAK-Gesundheit weiterleiten.
Krankenversicherten-Nr.
nur ausfüllen, falls noch keine Rentenversicherungsnummer vorliegt
Geburtsname
Geburtsort
Staatsangehörigkeit
Geburtsland
Angaben für die Prüfung der Versicherung bei der DAK-Gesundheit
Ich bin
Arbeitnehmer(in)
Auszubildende(r)
arbeitslos (Bitte Bescheid beifügen)
hauptberuflich selbstständig
Student(in)
Rentner(in) / Rentenantragsteller(in)
(Bitte Immatrikulationsbescheinigung beilegen)
(Bitte ggf. Rentenbescheid beifügen)
(z.B. Beamter, Hausfrau, Schwerbehinderter, Kind)
Beschäftigungs-/Studienbeginn
Arbeitgeber / Hochschule
Anschrift
Name
monatl.
Bruttoarbeitsentgelt
einmalige Einnahmen
(z. B. 13. Monatsgehalt, Urlaubsgeld)
Euro
nein
ja
Euro
Ich bin an der Firma (Gesellschaft) beteiligt / mit dem Arbeitgeber verwandt / verschwägert.
Kündigung meiner Mitgliedschaft, Krankenversichertennummer:
Ich übe
eine weitere Beschäftigung aus
nebenbei eine selbstständige Tätigkeit aus
Ich nehme erstmals eine Beschäftigung auf
Ich studiere
Ich bin neben meinem Studium beschäftigt
Ich bin neben meinem Studium selbstständig tätig
nein
im Rahmen eines dualen Studiums
. Fachsemester
zurzeit im
ja
ja
nein
nein
die wöchentliche Arbeitszeit beträgt
ja
Sehr geehrte Damen und Herren,
Stunden
Ich beziehe Rente ab/seit
Ich habe einen Rentenantrag gestellt am
hiermit kündige ich meine Mitgliedschaft in Ihrer Krankenkasse zum nächstmöglichen Zeitpunkt.
Ein ggf. bestehendes Sonderkündigungsrecht wird ausdrücklich in Anspruch genommen.
Ich erhalte Versorgungsbezüge (z.B. Betriebsrente/Pension) bzw. habe Versorgungsbezüge beantragt (Bitte ggf. Bescheid beifügen).
Ich erhalte Leistungen nach einem Versorgungsgesetz.
Bitte senden Sie mir umgehend eine Kündigungsbestätigung zu.
Ich habe mich befreien lassen von der (Bitte ggf. Bescheid beifügen)
Krankenversicherungspflicht
Rentenversicherungspflicht
Pflegeversicherungspflicht
Für mich ist der Anspruch auf Familienversicherung erloschen / ausgeschlossen.
Angaben zur Vorversicherung
Sämtliche in der Vergangenheit abgegebenen Werbe- und Anruferlaubnisse widerrufe ich ausdrücklich mit sofortiger
Wirkung und verweise somit auf § 7 Abs. 2 Nr. 2 UWG und § 20 UWG; dies umfasst auch Rückwerbeversuche (weder
postalisch, fernmündlich noch sonstiger Art). Bei Zuwiderhandlungen behalte ich mir weitere Schritte vor.
Name und Ort der Krankenkasse
Ich war in den letzten 18 Monaten versichert bei
pflichtversichert
freiwillig versichert
Kündigungsbestätigung der bisherigen Krankenkasse
wird nachgereicht
liegt bei
familienversichert über
Nur mit dieser Kündigungsbestätigung kann Ihre
Mitgliedschaft bei der DAK-Gesundheit beginnen.
Feststellung der Elterneigenschaft
Haben Sie ein Kind (auch Stief-, Adoptiv- oder Pflegekind)?
nein
ja (Bitte Nachweis beifügen)
Mit freundlichen Grüßen
Name des Hauptversicherten
privat versichert
Auslandsaufenthalt
Angaben zu Angehörigen
Ich habe Angehörige (Ehegatte(-in) / Kinder), die beitragsfrei
mitversichert werden sollen.
Partnernummer
Primus Finanzmakler (VSG) - 0028121
Datum, Unterschrift
Ihre persönlichen Daten (Sozialdaten) benötigen wir, um unsere Aufgaben für Sie richtig zu erledigen. Die Grundlage dafür ist § 284 Sozialgesetzbuch V (SGB V) in Verbindung mit § 206 SGB V oder § 28 o SGB IV und
§ 94 SGB XI in Verbindung mit § 50 SGB XI. Wir informieren Sie gern, wie wir Ihre Daten schützen.
Musterstadt
Max Mustermann
•
Musterstraße, Nummer
•
, 00.00.0000
00000 Musterstadt
Krankenkasse
Musterstraße 00
00000 Musterstadt
Kündigung meiner Mitgliedschaft
Krankenversichertennummer: 0000000000000000
Geburtsdatum: 00.00.0000
Sehr geehrte Damen und Herren,
hiermit kündige ich meine Mitgliedschaft zum nächstmöglichen Termin bzw. zum00.00.0000.
Zudem widerrufe ich hiermit sämtliche in der Vergangenheit abgegebene Werbe- und Anruferlaubnisse mit sofortiger Wirkung. Das umfasst auch telefonische und persönliche Rückwerbungen
und Beratungen.
Ich bitte Sie, jegliche Rückwerbemaßnahmen zu unterlassen. Bei Zuwiderhandlungen liegt ein
Verstoß gegen § 7 Abs. 2 Nr. 2 UWG vor und ich werde die Wettbewerbszentrale und die für Sie
zuständige Aufsichtsbehörde einschalten.
Vielen Dank.
Mit freundlichen Grüßen
Max Mustermann (Bitte Unterschrift nicht vergessen)

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